胰腺損傷手術方式的選擇及改進

汪兆軍 楊鳳河 王愛軍 張文峰

胰腺損傷是嚴重的腹部損傷之一，近些年來，隨著交通事故及安全事故的增加，胰腺損傷亦呈上升趨勢，其病死率及并發癥均有所增加，為避免漏診，提高治愈率，降低死亡率及并發癥，我院自1997年1月至2011年6月對30例胰腺損傷的手術方法進行了改進，現報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組病例共30例，男性24例，女性6例，年齡3～42歲，損傷原因車禍傷22例，墜落傷4例，擠壓傷2例，刀刺傷2例。損傷程度按AAST分級標準［1］:Ⅰ級挫裂傷13例，Ⅱ級挫裂傷8例，Ⅲ級為遠側胰腺橫斷傷或裂傷并主胰管損傷4例，Ⅳ級近側胰腺(胰頭部)橫斷傷或裂傷包括壺腹部的裂傷4例，Ⅴ級胰頭毀損傷1例，合并傷中肝破裂7例，脾破裂9例，胃破裂2例，小腸及肝破裂1例，十二指腸破裂4例，右腎挫裂傷及后腹膜血腫3例，腸系膜上靜脈損傷1例。

1.2 診斷 手術前根據受傷史及腹部體征，CT及超聲檢查，術前診斷或疑似診斷胰腺損傷9例，另外21例在術中獲得確診。

1.3 手術方法 止血+局部引流術11例，裂口V型縫合引流9例，胰體尾切除4例，近側斷端創面縫扎+遠端胰腺空腸捆綁式Roux-en-Y吻合2例，破碎及失活組織清創性切除術+改良的消化道重建術3例［2，3］，胰頭破裂處縫合 +十二指腸－空腸Roux-en-Y吻合1例。

2.結果

本組治愈28例，治愈率93.3%，并發癥8例，發生率26.7%，胰漏3例，胰腺假性囊腫3例，上消化道出血1例，吻合口漏1例。死亡2例，死亡原因兒童呼吸窘迫綜合癥1例，腎功能衰竭合并MOF 1例。

3.討論

3.1 手術探查診斷胰腺外傷的重要性

3.1.1 由于:①胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后出血及溢液容易局限在腹膜后間隙及網膜囊內，早期癥狀及體征不明顯，也無特異性，尤其單純的胰腺鈍挫傷。②胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，臨床表現被這些臟器損傷的癥狀體征掩蓋［4］。③血液淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶升高雖有一定的診斷價值，但無特異性，且胰腺損傷也可無淀粉酶升高［5］，所以術前診斷非常困難，本組30例中術前只診斷9例，診斷率30%，還不能確切到損傷的部位及程度，對手術方式無指導意義。

3.1.2 手術探查對診斷非常重要，可確切到胰腺損傷的具體部位及程度，并據此施行相應的手術方式。當術前懷疑胰腺損傷或手術中發現下列征象之一須全面探查胰腺［6］:①腹腔內有來源不明的血性或棕色液體;②腹膜、腸系膜、大網膜有皂化效應;③橫結腸或其系膜根部挫傷、血腫;④十二指腸的損傷或血腫;⑤小網膜囊、脾蒂等血腫;⑥十二指腸旁腹膜后血腫，積氣，黃染;⑦胃穿透傷。手術還能探查主胰管是否損傷及連續，方法有:①觀察胰腺創面有無胰液清亮溢出;②美蘭注入法;③經十二指腸乳頭逆行插入細的輸尿管導管。

3.1.3 手術探查途徑:常規切斷胃結腸韌帶外，還可切開肝胃韌帶、胃小網膜囊，將胃提起，能使胰體尾全部暴露在視野內。做Koocher切口，探查胰鉤突。全面重點仔細的探查，是避免術中漏診、確保治療效果的關鍵。

3.2 手術方法的選擇及改進

胰腺損傷的處理原則是止血、清創、充分引流保存胰腺功能，并根據損傷的部位程度，采取不同的方法，同時手術處理合并傷。

3.2.1 止血外引流術:適用于AASTⅠ級損傷，即輕度的胰挫傷和被膜裂傷，此類損傷僅需止血和引流，不需修復胰腺包膜，有利于滲出液的引流及避免產生胰腺假性囊腫。

3.2.2 胰腺裂傷縫合術:適用于AASTⅡ級損傷，胰腺包膜破裂，胰體裂傷無主胰管斷裂且胰腺包膜組織無明顯缺損者。由于損傷的胰腺組織質脆，筆者在進針及出針處放置明膠海綿，適度用力打結。縫合修復時，注意不同部位主胰管的走行及位置，進針應與主胰管平行，在胰腺的前方外側方縫合，后方進針不能太深。

3.2.3 遠側胰體尾部切除術:適用于AASTⅢ級損傷:①胰腺尾部斷裂或嚴重挫傷;②胰腺左側斷裂，離斷傷合并有脾損傷;③胰腺體部毀滅性損傷，無法修復者。胰腺殘斷面行褥式縫合合并用網膜覆蓋，胰管最好單獨結扎。本組4例，體會到該術式操作簡便，并發癥少，只要保留的胰腺組織多于20%～30%，術后不會發生殘留胰腺功能不全。對合并脾破裂者，一并切除脾臟，如損傷不涉及脾臟及其血管，盡可能保留脾臟。

3.2.4 近端胰腺斷面縫合(主胰管結扎)+遠端胰腺與空腸Roux-en-Y吻合術。適用于胰腺頭頸部橫斷傷，斷面兩側胰腺組織和主胰管完整，血運好且不合并十二指腸損傷者。此術式能保留大部分胰腺組織，從而保留胰腺的內外分泌功能。但該術式相對復雜，要求患者非重傷，能耐受。胰腺－空腸吻合術筆者采取捆綁式胰腸吻合術。

3.2.5 破碎及失活組織(胰腺、十二指腸)清創性切除術+改良的消化道重建術［3，4］。適用于胰十二指腸聯合傷，本組4例胰十二指腸聯合傷均有腹腔內積血及食物殘渣，手術原則及程序是快速清理積血及食物殘渣，確切止血，清創性切除破碎和失活組織，重建消化道，放置通暢引流，并特別強調保留正常的組織，不作擴大范圍的切除。1例女性患者術中發現胰頭鉤突返折處斷裂，十二指腸破裂，而膽總管及胰頭部壺腹開口均完整，手術僅清創性切除破碎的鉤突組織及十二指腸的二、三、四段，行改良Whipple法消化道重建。2例男性患者術中發現膽總管及其遠端的括約肌完整，膽總管外膜與胰腺外膜間的連接完整，神經存在，行清創性胰頭十二指腸切除術，改良Child法消化道重建術。這3例在吻合時無需也不應該將膽總管橫斷，這樣就可以將經典的Whipple(Child)法三口吻合改成胰膽－腸，胃－腸兩個吻合口，既縮短手術時間，又能減少手術再創傷，符合“損傷控制理念”。第1例附加膽總管外引流，以防止膽汁對胰的刺激，又能避免激活胰酶;行嵌入式胰頭－空腸吻合能減少胰漏的機會。另2例在膽總管內放置內支架引流符合生理，能避免外引流引起的水電解質丟失，并能預防胰膽－腸吻合可能引起的膽管狹窄。另外，1例男性患者以十二指腸破裂為主，胰頭處雖破裂，但經探查主胰管正常，行十二指腸－空腸Roux-en-Y吻合+胰頭破裂處縫合修補，術式簡便，術后恢復滿意。

3.2.6 對胰十二指腸聯合傷，本組未采用經典的胰十二指腸切除術或十二指腸憩室化手術［4］，前者手術創傷大、吻合口多(三吻合口)，技術操作復雜，死亡率高達30% ～50%，后者較為簡便，但包括以下過程:①胃竇切除胃－空腸端側吻合;②十二指腸裂傷修補縫合;③十二指腸殘端關閉置管造瘺;④迷走神經切斷;⑤膽總管T管引流;⑥損傷區多管引流，必要時加作空腸營養管造瘺。筆者的體會，只切除殘碎及失活組織，破碎什么，就切除什么，決不多切，能修復的盡量修復，不因手術而擴大創傷，嚴格實施損傷控制原則，在行消化道重建時只要遵循:①符合生理功能;②防止吻合口漏;③不發生逆行感染;④能減少或避免并發癥發生，不必刻意按照經典術式去操作。

總之，由于胰腺損傷的程度部位及合并癥不同，加之周圍臟器關系復雜，沒有一種或幾種手術方式適用于各種胰腺損傷。選擇不同的手術方式直接影響著患者的愈后，臨床醫生應熟練掌握各種方法，針對具體患者靈活應用，個體化操作并注重改進，就能降低死亡率和并發癥。

1 Moore E E，Cogbill T H，Malangoni M A，et al.Organ injurg Scaling，II:pancreas，duodenum，small bowel，colon and rectum［J］．Trauma，1990，30:1427.

2 汪兆軍.改良Whipple法消化管重建救治鉤突十二指腸破裂［J］．肝膽外科雜志，2000，8(4):305.

3 汪兆軍，王愛軍，楊鳳河，等.改良Child法消化管重建治療膽總管完整的胰十二指腸破裂 1例［J］．蚌埠醫學院學報，2006，31(5):531.

4 呂云福.現代胰腺外科學［M］．北京:人民軍醫出版社，2003:416.

5 吳在德，吳肇漢.外科學［M］．第7版.北京:人民衛生出版社，2008:407.

6 包善華，謝敏.胰腺損傷的診斷和治療［J］．消化外科，2004，3(6):403.