1例老年患者頸內靜脈置管致深靜脈血栓形成的護理

楊麗芳 孫 艷

深靜脈置管可將藥物直接輸送到中心靜脈，防止藥物對周圍靜脈的損傷，也減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦，更為危重患者的搶救贏得了時間，具有操作簡單，置管時間長等優點，多年來在臨床廣為應用。但置管有并發深靜脈血栓的風險，而且頸部深靜脈血栓一旦形成，極易因栓子脫落造成肺、腦栓塞，嚴重威脅患者生命。我科2010年月7日對1例老年頸內靜脈置管患者并發深靜脈血栓形成的患者，現將護理體會報道如下。

1.病例介紹

患者，男性，81歲，因腹瀉2天于2010年7月12日收入院，繼往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、右肺癌切除病史，入院時神志清楚，呼吸困難，不能平臥，口唇、指端紫紺，雙下肢輕度浮腫。血氣分析提示低氧血癥，入院給予吸氧、抗感染、補充液體等治療，患者病情危重，周圍靜脈穿刺難度大，為保證及時、準確靜脈給藥。于7月13日在局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管術，植入舒貝康公司生產的單腔中心靜脈導管1根，置管順利，植入長度10cm，回血良好，輸液通暢，患者主訴無不適。7月16日行頸部血管彩超檢查，結果示:右側頸內靜脈血栓形成，1.3×1.1cm，上下范圍4.5cm，附著并包裹深靜脈管，立即告知患者臥床休息，右上肢制動，禁止拍背，遵醫囑給予低分子肝素鈣溶栓治療。并在溶栓后，為防止肺栓塞的發生，于7月23日為患者置入上腔靜脈濾器，于術后第一天、第二天分別給予尿激酶溶栓治療，治療過程中無出血、栓塞等并發癥。8月6日深靜脈管脫出，8月10日復查頸靜脈彩超，結果示:靜脈血栓明顯減小。于8月16日病情好轉出院。

2.原因分析

2.1 血栓形成與血管內皮完整性受損有關。完整和光滑的血管內皮具抗栓功能，深靜脈導管置于血管中對血管內皮細胞存在機械性刺激，導致內皮細胞損傷而釋放組織因子，引起穿刺局部血管內膜反應性炎癥，誘發血栓形成。

2.2 置管后導管周圍形成纖維蛋白隧道，成為血栓形成的原因;頸內靜脈腔相對狹小，導管在深靜脈內可使血流緩慢，導管反復摩擦刺激局部釋放凝血因子，起到促凝作用。

2.3 肺心病患者由于慢性肺功能損害，機體長期處于低血氧狀態，可使紅細胞繼發性增多，紅細胞順應性下降，血液黏稠度增加。

2.4 老年患者由于年齡大，病情危重，大部分時間臥床，自主活動較少，使血液流動緩慢，致血液淤滯，增加了血栓形成的機會。

3.護理

3.1 頸內靜脈血栓脫落可引起致命的肺栓塞，約10%～30%的肺栓塞患者在1小時內死亡［1］。頸內靜脈血栓形成后1～2周內最不穩定，栓子易脫落，因此，對頸內靜脈血栓患者除了積極抗凝治療外，應臥床1～2周，避免按摩頸部，防止一切使靜脈壓增高的因素，如咳嗽、深呼吸、用力排便等，防止栓子脫落。嚴密觀察病情，一旦發現患者呼吸困難、胸悶、劇烈胸痛、咳嗽、紫紺等癥狀，應考慮肺栓塞發生，立即報告醫生處理。主動與患者交流，講解血栓發生的過程及抗凝治療的必要性、安全性及注意事項，使患者積極配合。

3.2 使用抗凝藥物的護理 患者使用低分子肝素鈣2100U腹壁皮下注射12小時1次，5天，第5天加用華法令口服。每3～5天監測血常規、凝血功能，根據結果及時調整藥量，密切觀察患者全身皮膚、穿刺點、鼻腔、牙齦有無出血征象，有無持續性頭痛、意識改變、視物模糊、咖啡樣或血性嘔吐物、黑便，如有異常，及時報告醫生。

3.3 穿刺局部繃帶加壓包扎6小時，穿刺側肢體制動12小時，術后24小時指導患者床上活動，注意保暖，加強基礎護理，應做好皮膚護理，指導并協助活動雙下肢，防止關節僵硬及壓瘡的發生，并注意觀察穿刺部位有無活動性出血和血腫。

3.4 術后并發癥的觀察與預防 為防止術后發生肺栓塞、濾器移位和脫落、下腔靜脈穿孔等并發癥，床旁備搶救藥品與物品;術后臥床2～3天，防止濾器移位和脫落;術后進行合理的抗凝治療，預防濾器血栓阻塞;術后嚴密監測生命體征，觀察有無背痛等，發現異常及時報告醫生，必要時行血管超聲檢查或腹部CT檢查。

3.5 正確的封管 輸注高濃度、強刺激藥物如脂肪乳后，用生理鹽水100ml沖洗管道，輸液期間，每次輸液前后均用25U/ml肝素液正壓封管，采用脈沖式方法封管，確保管內充滿封管液。避免長時間壓迫置管側肢體，致血液流動緩慢。

3.6 心理護理 患者因深靜脈置管并發深靜脈血栓形成，擔心預后等，而產生焦慮、緊張的心理變化。護士應多關心安慰患者，講解深靜脈血栓形成的原因、預防及治療方法，消除不良情緒，積極配合治療。

4.出院指導

上腔靜脈濾器一經置入，就不能調整位置，也不能取出，需終身攜帶，告知患者出院后1月、6月、12月定期隨訪，行血管多普勒彩超檢查，以確定上腔靜脈濾器的位置。囑患者按醫囑服用華法令，一般需服用半年以上，不得隨意漏服或停服，術后4周內每周復查凝血功能，以調整華法令劑量，以后每月復查1次。

5.小結

老年患者深靜脈置管有并發深靜脈血栓風險，患者血液呈高凝狀態外及導管對血管的機械性刺激是血栓形成的主要原因，因此置管前應對患者的情況進行全面評估，嚴格掌握置管的適應癥和禁忌癥，置管后規范護理操作，加強置管的觀察，并發靜脈血栓時視情況拔管，按醫囑使用抗凝藥物，加強病情觀察，警惕肺栓塞的發生。

1 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心血管外科手術學［M］.第2版.北京:人民軍醫出版社，2005:826.