老年人因病理和藥理因素致跌倒的護(hù)理干預(yù)

張 智

在老年人群中，跌倒及與跌倒相關(guān)的損傷和死亡是世界范圍內(nèi)一個(gè)日益顯著的問題［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年65歲以上的老人約有30%至少跌倒一次或多次，其中近半數(shù)為再次發(fā)生的跌倒［2］，并且比例隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。由此可見，跌倒是與老年人群的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)的重要因素之一，預(yù)防老年人跌倒是預(yù)防老年人損傷的重要內(nèi)容之一，更是解決高發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。通過對(duì)跌倒的危險(xiǎn)因素評(píng)估來預(yù)防老年人跌倒，對(duì)維系老年人生活質(zhì)量具有極為重要意義。

1.老年人跌倒的危險(xiǎn)因素

1.1 老年人跌倒的病理危險(xiǎn)因素 包括心血管類疾病(如腦梗死、脊椎動(dòng)脈供血不足、小血管的缺血性疾病、體位性血壓過低)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如:腦前萎縮癥、小腦病變、帕金森綜合征)，功能損害，即與跌倒顯著相關(guān)的評(píng)估因素(深感覺障礙、認(rèn)知被損害、特殊定向的損傷、以前有腦血管事件的證據(jù)、肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào))，運(yùn)動(dòng)器官的畸形(如纏足的婦女)，以及風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病、甲狀腺病、視覺損害、骨質(zhì)疏松癥、運(yùn)動(dòng)損傷等疾病和可能造成老人體質(zhì)虛弱或引發(fā)旋暈的疾病。急、性慢疾病的病理性改變可能影響感覺輸入、中樞系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量與協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)炎、腦卒中、癡呆、體位性低血壓和貧血史都與損傷性跌倒相關(guān)聯(lián)。人群中約有16%的老年人有體位性低血壓，易發(fā)生一過性腦缺血暈厥而跌倒。3%～23%老年人跌倒與體位性低血壓、飯后低血壓、藥物相關(guān)性低血壓有關(guān)。肌病綜合征、帕金森癥、外周神經(jīng)病、腦水腫等也是老年跌倒的常見潛在原因。跌倒也是許多急性病如肺炎、尿道感染、心肌梗死和發(fā)燒的非特異性的表現(xiàn);如癲癇、頸椎病和心源性暈厥等慢性病急性發(fā)作也常常引起跌倒。老年人跌倒與腳的運(yùn)動(dòng)損傷引起平衡、步態(tài)和移動(dòng)的功能不良相關(guān)。運(yùn)動(dòng)器官的畸形、使平衡下降，而易導(dǎo)致跌倒。有研究發(fā)現(xiàn)纏足的婦女，由于腳支撐面減少，與同齡正常婦女相比，跌倒增多，蹲的時(shí)間縮短、在無幫助的條件下從坐位站起更困難。

1.2 藥理因素 服用鎮(zhèn)靜劑、精神類藥品(如:抗抑郁藥、抗驚厥藥)、降血壓的藥，會(huì)影響平衡能力，容易導(dǎo)致跌倒。有研究指出，引起跌倒的危險(xiǎn)因素是糖尿病，危險(xiǎn)藥物是洋地黃、桑科毒樹、神經(jīng)病類藥品、抗抑郁的和甲狀腺腫大的藥物。老年人跌倒的頻率與鎮(zhèn)靜藥品的使用相關(guān)。另外有研究發(fā)現(xiàn)，健康老年人服用鎮(zhèn)定藥(咪達(dá)唑侖)105分鐘后才可重新獲得姿態(tài)的穩(wěn)定性。可見精神病類藥物服用影響人的平衡，容易導(dǎo)致跌倒。藥物在跌倒的病理生理學(xué)方面有重要作用。鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)安定藥、抗高血壓藥、強(qiáng)心劑皮質(zhì)甾類藥、非甾體類抗炎藥、抗心律不齊藥、抗組胺藥劑、治療糖尿病的藥物、瀉藥、單胺氧化酶抑制劑、肌肉松馳劑、血管擴(kuò)張劑以及任何影響平衡的藥物等，均可引起跌倒。這些藥物可使反應(yīng)變慢或削弱認(rèn)知能力，心律不齊、意識(shí)錯(cuò)亂等，增加了老年人跌倒的危險(xiǎn)性。接受高血壓治療的患者發(fā)生體位性低血壓的概率幾乎是其他人的2倍。應(yīng)用利尿劑、抗副交感神經(jīng)藥、抗高血壓藥和精神興奮藥也可能誘發(fā)體位性低血壓。大量或多種藥物混雜作用增加了跌倒的危險(xiǎn)性，跌倒的危險(xiǎn)會(huì)隨著服藥的種類呈指數(shù)增長(zhǎng)。

1.3 心理因素 在老年人群中，跌倒有反復(fù)發(fā)生并引發(fā)一種或多種程度不等的損傷的可能性，故可使人產(chǎn)生恐懼心理，形成“跌倒－喪失信心－更容易跌倒”的惡性循環(huán)。可見老年人跌倒與認(rèn)知被損害、特殊定向損傷等因素有關(guān)，跌倒的心理因素受跌倒當(dāng)時(shí)的情緒和平衡信心等影響。有研究報(bào)導(dǎo)，多數(shù)跌倒者共同的原因是當(dāng)時(shí)太匆忙。在女性中，由于郁悶而行走慢速的特征，可作為有效探測(cè)老年跌倒的篩選測(cè)試條件。通過進(jìn)行是否易跌倒功能量表(FES)活動(dòng)平衡心量表(ABC)檢測(cè)［3］，結(jié)果表明，平衡信心量表得分，即可對(duì)老年人能否完成平衡測(cè)試進(jìn)行較好預(yù)測(cè)，又可對(duì)老年人是否易跌倒作出較好預(yù)測(cè)。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 治療相關(guān)疾病 加強(qiáng)老年腦血管病的防治，有助于減輕老年人平衡功能的損害，從而減少跌倒的發(fā)生。必須針對(duì)引起視力障礙的不同原因進(jìn)行治療，如遠(yuǎn)視或近視者可配帶眼鏡，生理性視力障礙如白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、黃斑的退行性病變等，此類病變多數(shù)可盡早發(fā)現(xiàn)并治療，如進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù);同時(shí)幫助老年人進(jìn)行視力障礙的適應(yīng)性訓(xùn)練也是很重要的，如視力適應(yīng)訓(xùn)練、環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練、暗光適應(yīng)等。

2.2 重新評(píng)估并調(diào)整所服藥物，同時(shí)適量補(bǔ)充維生素D以增加肌力，減少跌倒的發(fā)生［4］。

2.3 加強(qiáng)體育鍛煉 包括行走﹑有氧運(yùn)動(dòng)及增強(qiáng)耐力的一般性鍛煉和針對(duì)改善肌肉力量﹑平衡性以及步態(tài)的訓(xùn)練計(jì)劃。增加老年人的身體活動(dòng)量，在增加了日常生活活動(dòng)，改變了生活方式后，能提高老年人的生理機(jī)能﹑身體機(jī)能，改善老年癥候群中的多種癥狀;在進(jìn)一步提高身體力量后可發(fā)生持續(xù)的良性循環(huán)。

2.4 進(jìn)行健康教育 加強(qiáng)健康教育，提高其對(duì)跌倒外在危險(xiǎn)因素的防范意識(shí)，向高危人群宣傳跌倒的危害及預(yù)防措施，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，通過宣教引起群體關(guān)注意識(shí)。同樣強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)干預(yù)中再次發(fā)生的跌倒進(jìn)行再評(píng)估，及時(shí)提出解決辦法﹑調(diào)整干預(yù)方案，以保證干預(yù)的及時(shí)有效性。

2.5 醫(yī)療保健人員在干預(yù)實(shí)施中的再評(píng)估與合作，對(duì)衛(wèi)生健康人員進(jìn)行相關(guān)教育，增加醫(yī)療保健人員的知識(shí)并提高對(duì)跌倒的干預(yù)意識(shí)。不僅在初次進(jìn)行跌倒后開展干預(yù)并觀察干預(yù)方案的效果;同樣強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保健人員應(yīng)對(duì)干預(yù)中再次發(fā)生的跌倒進(jìn)行再評(píng)估，及時(shí)提出解決辦法、調(diào)整干預(yù)方案，以保障干預(yù)的及時(shí)有效性。

3.討論

老年人的跌倒是多種因素相互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包含一種或多種病理性因素。跌倒的頻率是年齡與其他因素相疊加的累積效應(yīng)，跌倒的可能性隨著危險(xiǎn)因素的增加而增加。有關(guān)老年人跌倒原因的分析研究尚不能明確指出某一種因素的普通性和危害程度，因此在評(píng)估老年人跌倒的危險(xiǎn)性時(shí)需全面而廣泛地進(jìn)行，并對(duì)個(gè)體提出針對(duì)性的指導(dǎo)意見。多方面評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素不僅能有效的降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，而且可減少跌倒的次數(shù)，是最有效的干預(yù)措施。

總之，對(duì)于老年人跌倒，預(yù)防比治療更重要﹑更有效。因此作為社會(huì)保健人員，有義務(wù)廣泛宣傳有關(guān)老年人跌倒危險(xiǎn)因素及預(yù)防跌倒的基本知識(shí)，提高全民的防治意識(shí)，以便科學(xué)地預(yù)防老年人跌倒，使更多的老年人免受跌倒的傷害和影響。

1 Gene F，Colin C，Sheila D，et al.Guidelines for the prevention of falls in peopie over 65［J］.BMJ，2000，321 ﹙ 21 ﹚:1007 －1011.

2 劉麗華.與老年跌倒相關(guān)的臨床因素［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1994，15(3):141 －142.

3 劉忠厚主編.骨礦與臨床［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版，2006.3:618.

4 郭會(huì)屏.老年住院患者跌倒的危險(xiǎn)因素與護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2012，10(3):99.