淺談如何提高護理書寫記錄水平

高 娜 鄺 軍

護理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行客觀記錄，也是醫生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律判定依據，如何書寫符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。我院在護理記錄書寫方面給予高度重視，護理記錄實行質控院科兩級管理，護理部定期抽查，及時根據存在問題制定相應措施，病房設立病歷質控護士，對每份病歷進行自查，實行科室自我完善控制，使我院護理記錄書寫質量有了很大提高，現總結如下。

1.提高書寫質量的措施

1.1 規范化的培訓方法

1.1.1 法律法規培訓:醫院不定期組織法律法規培訓，護理部用實際病歷教育引導，重點分析護理記錄中易出現的法律問題，通過警示作用，加強護士的法律意識，保證護理記錄的真實、客觀、及時、準確、完整。

1.1.2 文書書寫培訓:采取全院大講課和科室小講課相結合的形式，定期舉辦學習班，講述如何書寫護理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進行病歷質控等，對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，經常檢查、督促年輕護士正確及時書寫各項護理文書。

1.2 臨床思維訓練觀察 觀察患者病情變化是護士的基本功，也是護理記錄素材的主要來源。有人認為，臨床護士工作的3/4是觀察［2］，護理記錄觀察是護士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個患者、某種現象或事物的知覺過程［3］，在實踐中強化專科疾病護理常規的掌握，根據專科疾病護理觀察項目及內容，確定護理要點，將中級職稱以上護士視為業務骨干，發揮其專業指導作用，審查危重患者的護理計劃和護理措施的落實，并對低年資護士在病情觀察方面予以重點指導。

1.3 加強自控、科控、院控等三級質控 要求每位護士對自己所管床位患者的病歷，每天進行自控;科控員及護士長把好病歷出科關，經常檢查督促在院病歷完成情況;護理部及質控科每周對病歷進行抽查，質量控制科對CD型及死亡病歷進行終末質控，每月將檢查結果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求相關科室及時整改，并定期在護士長會上總結分析，結果與薪資掛鉤，通過反復檢查，不斷改進，使病歷缺陷逐漸減少。

1.4 加強醫護溝通，確保記錄的一致性 在一份病歷中，患者的出入院時間、病情變化時間應明確，有差別時應相互溝通過成一致，同時加強護患溝通，以保證病歷的真實性，醫護或護理之間發現記錄中有不相符內容，應核實后修改，嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時簽名，及時記錄皮試結果，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長應加強檢查督促，防止差錯的發生。

2.討論

強化護士法制觀念，樹立自我保護意識，提高護理人員的法律意識和質量意識，加強醫護人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫護記錄，努力保持護理記錄的真實性、可靠性、準確性、完整性等法律依據效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫療環境下，護理人員應不斷加強法律意識，規范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實的證據，以保護護患雙方的權益。

科學化管理是保證護理記錄書寫質量的重要手段［5］，實施自控、科控、院控三級質控制度，可強化病歷質量管理，針對護理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監控難度大等問題，特設病歷質控護士對護理記錄進行檢查把關和審查，最大限度地減少護理記錄缺陷。

1 周榮慧.規范護理記錄書寫標準完善護理病案質量［J］.護理管理雜志，2002，11(6):19.

2 鄒立志，譚壽萊.臨床護理觀察學［M］.西安:西安交通大學出版社，1990:1－12.

3 鄒立志，譚壽萊，劉鏡屏.臨床護理觀察學［M］.廣州:華南理工大學出版社，1997，67 －287.

4 蘇蘭若，謝淑娟.1028份護理記錄中相關法律性問題的分析與對策［J］.中華護理雜志，2004，39(9).

5 崔小箐.加強年輕護士護理記錄書寫質量控制的體會［J］.中國老年保健醫學，2010，8(6):67.