腎結核1例誤診分析

王 英

1.病例資料

患者，女性，39歲。因尿頻、尿急、尿痛3個月來診，平時體溫正常，無盜汗，乏力明顯。門診尿常規示:蛋白(+－)，紅細胞(30～40)，尿紅細胞形態畸形率45%，白細胞滿視野，血白細胞67×109/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.20，血紅蛋白130g/L，紅細胞5.2×1012/L。血紅細胞沉降率26mm/h，以尿路感染、血尿原因待查收入院。既往史:健康。個人史:孕27周+3，孕1產0。查體:體溫36.7℃，脈搏86次/分鐘，血壓120/80mmHg。精神尚好，全身皮膚無水腫及出血點，淺表淋巴結未觸及，眼瞼無水腫，心肺及腹部未見異常，雙腎區叩痛(－)，下肢無水腫。入院后，腎臟超聲檢查未見異常。因懷孕，未作其他相關的影像學檢查。先后給予靜脈滴注氨芐青霉素、頭孢哌酮經治療14天，病情略有好轉出院。出院3周后，因尿頻、尿急、尿痛加重再次入院。基本情況同前，復查超聲雙腎大小正常，余未見異常，反復多次尿培養均未見細菌生長。應用美洛培南1g，每日2次，靜點10天，癥狀無改善。經會診，高度懷疑腎結核，因孕婦及家人不同意進一步檢查，故出院。經過2個月，患者剖宮產1活女嬰，體重2460g。產后2周，行雙腎增強CT檢查，見左腎呈現多發空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀。診斷腎結核。膀胱鏡檢查見膀胱黏膜表面不光滑，有小結節。確診泌尿系結核。即行左腎切除術。術后病理檢查確診為結核病變，給予規律抗結核治療。治療3個月后癥狀改善，半年后復查尿常規正常。尿頻減輕、尿不適持續存在。

2.誤診原因分析

本例誤診主要是臨床醫生忽視患者主訴尿頻、尿急特別明顯，并且一般抗生素治療無效的特點。患者的問題，其自身是高齡初產，懷孕生子的心情非常迫切，懷孕前沒有進行必要的檢查，致使在存在腎結核的情況下懷孕。結核感染流注感染到膀胱，出現明顯的尿路癥狀亦沒有及時就診。懷疑腎結核在確診之前，為了保護胎兒未進行合理的檢查和處置。

近年來，各種結核的發病率呈現年輕化的特點［1］。而許多醫生對泌尿系統結核這一常見病缺乏應有的認識［2，3］。腎結核的臨床表現與腎盂腎炎極為相似，二者均有腰痛、尿頻、尿急、血尿、膿尿，不同的是急性腎盂腎炎經抗生素治療1周后病情會出現好轉，而腎結核則長期抗感染治療無效，以此可提供鑒別診斷信息。在臨床上，對于尿路感染反復發作，久治不愈的患者，應想到結核的可能，及早進行B超和腎盂造影以及腎臟CT檢查［4］。本例患者臨床資料收集不全，對病情缺乏綜合分析，是造成誤診誤治的原因。

3.防范誤診措施

提高對泌尿系結核的警惕。對進行性加重的血尿患者要高度警惕泌尿系結核的可能性。既往有其他部位結核病變者，更應全面分析臨床資料，做好泌尿系結核的鑒別診斷:行中段尿培養、查尿抗酸桿菌，特別是影像學資料至關重要。B型超聲:腎結核的超聲表現常為腎盞或腎盂擴大，有時可見腎體積增大或縮小，腎臟形態不規則，腎實質變薄，或消失等，但是都缺乏特異性。一般診斷準確率低于50%。腎盂造影準確率在60%左右。其特點包括:靜脈腎盂造影不能顯示，不明原因的腎積水不能除外腎結核的可能。腎區出現高密度影時，應注意其形態和部位，是否為結核鈣化所致。CT診斷腎結核的準確率在90%左右，主要表現呈現多發空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀。對于懷疑腎結核的患者，要及時進行有效的檢查，尤其是影像學檢查是非常必要的。

1 謝艷華，劉金鳳，朱永貴，等.定興縣2004～2007年肺結核流行狀況分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2011，14(2):261.

2 雷亮.綜述泌尿系結核的臨床診斷和治療［J］.中國民族民間醫藥，2010，14:137.

3 劉錕為.泌尿系結核32例診斷分析［J］.臨床合理用藥，2009，2(3):60.

4 李邦國，戴輝，蔡爭，等.B超、腎盂造影、CT對腎結核的診斷價值(附45 例報告)［J］.醫學理論與實踐，2005，18(1):69.