從老年人用藥現狀及藥代動力學特點談合理用藥的注意事項

石 芳 柯賢柱

中國做為世界上老年人口最多的國家，老年人的醫療保健問題備受注目，特別是在老年人合理用藥問題上，如何合理使用藥物、提高藥物療效、降低藥物不良反應，提高老年人生活質量等方面越來越受重視。

1.老年人基礎性疾病較多，而在用藥方面存在很多的問題

1.1 用藥時間、劑量的不確定性 隨著年齡的增長，老年人的腦組織出現不同程度的退化，導致老年人行為和反應速度的改變，如記憶力下降、注意力不集中、行動不便，在用藥的時間、劑量、方法、種類等問題上會出現模糊不清，導致多服、漏服、誤服、斷藥等現象。

1.2 缺乏照料導致用藥無依從性 現代社會各行業之間競爭激烈，導致現代人生存壓力大，家庭主要勞動力都疲于應對生存，使家庭中獨居的老人越來越多。獨居老人患病后，生活缺乏家人照料，如因各種疾病導致活動不便或自理能力下降，使老人用藥無連續性，用藥依從性下降。

1.3 偏信藥物宣傳而盲目用藥 當今，藥物種類繁多，宣傳廣告鋪天蓋地，不少藥物廣告夸大治療效果，而忽略藥物本身的毒副作用。不少老人偏信藥物廣告，不執行醫生的用藥醫囑，自行調整藥物，到藥店購買廣告藥物，憑個人以往用藥經驗或宣傳內容服藥，這種使用藥物的盲目性和不科學性，不但對自身疾病無益，而且延誤病情，加重病癥，導致更多的用藥安全隱患。

1.4 擔心藥物的不良反應而拒絕用藥 大部分藥物都有或多或少的不良反應，例如異山梨酯因舒張血管的作用而引起面頰部皮膚潮紅，搏動性頭痛，眼內壓升高;麻黃堿在解除支氣管哮喘時，也興奮中樞神經系統，引起失眠;阿司匹林、消炎痛、保泰松等可誘發十二指腸潰瘍，導致出血，甚至可引起穿孔等等;很多老年患者擔心藥物的不良反應給自己帶來新的不適癥狀，甚至擔心誘發其他疾病而拒絕用藥。

1.5 以保健食品、滋補品替代藥品 保健食品具有食品的性質，是人體機能調節劑、營養補充劑，不能直接用于治療疾病。滋補品是補充人體所缺乏的營養物質、提高人體抗病能力、消除虛弱癥的物品，一般是針對虛癥的，常用的有人參、鹿茸、燕窩、蜂蜜、蜂膠、銀耳、龍眼肉、鱉等。文化程度高的老人可以通過自身的認知來區別保健食品、滋補品與藥品之間的功效。而文化程度低的老人接受能力差，迷信保健食品或滋補品的保健與滋補功能，認為吃了某一方面的保健食品或滋補品，身體健康就得到了保障。

2.影響老年人用藥安全的藥代動力學特點

2.1 吸收 老年人胃腸道蠕動減慢，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃液的pH值升高，導致酸性藥物增多，吸收減少，胃排空時間延遲;同時，老年人因胃腸道血流減少，藥物吸收也會減少。口服藥物多屬被動轉運，與年輕人差異不大，但對于按主動轉運方式吸收的藥物如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等，因需要載體參與吸收而導致吸收減少。

2.2 分布 老年人的血漿蛋白濃度隨著年齡的增長而降低，血漿蛋白的含量直接影響藥物與血漿蛋白的結合;由于老年人的血漿蛋白含量降低，藥物貯存型減少，而致游離藥物濃度增加，藥物作用增強。如華法林的蛋白結合率高，因為老年人血漿蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結合型藥物多，常規用量就會有出血的危險。還有，老年人使用苯妥英鈉，藥物游離型增加，藥效增強，毒性增加，清除加快，維持時間變短;除此以外，地高辛、地西泮、洋地黃毒苷等藥物的分布容積隨年齡增長而降低，代謝減慢，所以要注意減量或延長藥物的使用間隔時間。

2.3 代謝 肝臟是藥物代謝和轉化的主要器官，而老年人的肝臟重量比年輕時減輕15%，功能性肝粒細胞數量減少，肝微粒體藥物代謝酶的活性降低，肝臟血流量減少，容積減少。由于老年人肝功能低下，對于一些藥物分解的首關效應能力也降低。肝細胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強。如普萘洛爾造成肝性腦病，是因為血漿中游離的普奈洛爾多而造成心輸出量減少，供應腦細胞組織的血流量減少，引起大腦供血不足，出現頭暈、昏迷等癥狀。綜合以上因素，導致藥物在體內的轉化過程減慢，血漿半衰期延長，代謝分解和解毒能力明顯降低，容易受到藥物的損害，故老年人在應用主要經肝臟代謝的藥物時，用藥劑量應為年輕人的1/2～2/3。

2.4 排泄 老年人隨著年齡的增大，腎臟功能會發生改變，可出現纖維化和玻璃變性，腎小球基底增厚，腎小動脈壁彈力纖維明顯增多增厚，彈性降低;腎小管細胞脂肪變性，基膜變厚，部分腎小管萎縮或擴張，腎小球、腎小管功能降低，腎血流量減少。由于腎功能隨著年齡的增大而功能下降，主要經腎排泄的藥物在老年人體內消除緩慢，血漿半衰期延長，容易蓄積中毒，特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、四環素類、頭孢菌素類、磺胺藥、普萘洛爾等藥時。

3.老年人的用藥原則

3.1 合理選擇藥物原則 老年患者用藥要有明確的用藥指征，即用藥要有明確的治療目的和適應癥。在全面了解老年患者的病史、體征及相關輔助檢查的結果，了解既往和現在的用藥情況，在做出正確的臨床診斷后，再根據臨床需要對癥下藥，合理選擇藥物品種，使臨床用藥有據可循，有據可依。

3.2 小劑量原則 老年患者初始用藥應從小劑量開始，然后緩慢增量到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個半衰期，以獲得更大療效和更小副作用為準則。

3.3 劑量個體化原則 老年患者用藥對比其他年齡患者，個體化差異更為明顯，用藥時應根據老年患者的心理、生理、病情的嚴重程度等，制訂切實可行的用藥方案。

3.4 藥品種類簡化原則 同一患者往往出現多種疾病或同一疾病出現多種癥狀，針對患者的主要疾病或出現的主要癥狀，有的放矢的用藥，需要聯合用藥時應有明確的指征與種類，聯合用時藥效增加，藥物的不良反應也隨之增加，而且藥品的種類越多，不良反應也越多，反之，用藥總類越少，不良反應也越少。

3.5 藥物治療適度原則 患急性疾病的老年患者，病情好轉后應及時停止服藥，不要長期服藥，因為藥源性疾病的發生與藥物的療程與劑量密切相關，而且長期使用一種藥物容易產生耐藥性，使藥效降低。對于老年高血壓伴動脈粥樣硬化的患者，血壓降至135/85mmHg左右即可，如更低會影響腦血管及冠狀動脈的灌注，甚至誘發腦卒中。如需長期使用某種藥物，應定期到醫院檢查用藥情況與病情是否相符，定期檢測肝、腎功能，以便及時調整或停藥。

4.選擇最適宜的服藥時間

服藥時間應順應人體的生物鐘規律，一般利尿劑、腎上腺皮質激素類、抗高血壓藥、抗抑郁藥、驅蟲藥、鹽類瀉藥、氨茶堿等宜清晨給藥，胃黏膜保護藥、促胃動力藥、利膽類、抗酸藥、降糖藥、抗生素類等宜餐前服用，助消化藥、減肥藥、肝膽輔助用藥(如熊去氧膽酸等)宜餐中時服藥，非甾體抗炎藥、維生素類、H2受體阻斷劑等宜餐后服用，平喘藥、催眠藥、血脂調進藥、抗過敏藥等宜睡前服用。因此，選擇最適宜的服藥時間，可以增強藥物的治療效果，提高生物利用度，減少和規避藥物的不良反應。

5.提高老年人用藥的依從性

提高老年人用藥依從性，是藥物達到預期治療效果的關鍵。要提高老年患者的依從性，首先應建立良好的醫患關系，取得患者對醫務人員的信任，建立朋友般的醫患關系，經常與老年患者溝通，主動關心老人的心理狀況、家庭狀況、生活狀況，幫助老人克服困難，建立良好的心態，保持心情愉悅，樹立戰勝疾病的信心;其次，加強對老年患者的健康宣教，幫助老人正確面對疾病，正確認識藥品的治療作用與不良反應，建立科學的用藥方案，指導老人正確服用藥物，消除患者的疑慮，對毒副作用大的藥品或一些特殊用藥應詳細交待;另外，對于行動不便、記憶力差、視力不佳、聽力減退或獨居的老年患者，應爭取家屬的配合，由家屬或親友協助監督老人用藥，最好能取得社區服務機構的幫助，定時監督和提醒老人用藥。

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