全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折臨床療效觀察

廖一霄

股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)病，由于老年人的特殊解剖原因?qū)е鹿钦酆髠?cè)支循環(huán)差，容易發(fā)生骨折部位不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換是當(dāng)前治療老年人股骨頸骨折的主要方法，可分為全髖關(guān)節(jié)置換(THA)和股骨頭置換。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療老年股骨頸骨折的首選方法。2008年1月至2011年12月期間，我們對(duì)86例老年股骨頸骨折采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇我院2008年1月至2011年12月收治住院的86例老年股骨頸骨折患者，術(shù)前均經(jīng)X線確診。其中男性53例，女性33例;年齡(57～82)歲，平均年齡63.6±3.8歲;按Garden分型:Ⅱ型11例，Ⅲ型46例，Ⅳ型29例;受傷到入院時(shí)間3～21天，平均7.5±2.2天。所有患者入院后均行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部X線檢查。其中合并冠心病25例，糖尿病17例，慢性阻塞性肺氣腫10例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均給予牽引治療，進(jìn)行常規(guī)檢查后，盡早安排手術(shù)，如果患者合并有其他內(nèi)科疾病積極進(jìn)行相關(guān)治療，條件允許后再實(shí)施手術(shù)。術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，全部患者均采用改良Gibson切口入路，術(shù)中全麻34例，連續(xù)硬膜外麻醉52例，經(jīng)麻醉后，以股骨大粗隆為終點(diǎn)作一縱行切口，切開(kāi)闊筋膜張肌，然后在股骨大粗隆前1/3處切開(kāi)臀中肌，暴露并切除髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頭及骨折處，然后取出股骨頭，擴(kuò)大髖臼，切斷股骨頸并擴(kuò)大髓腔，置入假體。86例患者中，55例采用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體，31例采用非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體。之后修補(bǔ)臀中肌和闊筋膜張肌，止血、沖洗、安放負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置負(fù)壓引流24～48小時(shí);患肢外展中立位或輕度外展外旋位;密切觀察患者病情變化，復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，維持水電解質(zhì)平衡，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥;術(shù)后當(dāng)天可指導(dǎo)患者家屬協(xié)助按摩下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，有內(nèi)科疾病的患者要同時(shí)積極治療。術(shù)后第2天可以坐起進(jìn)行肢體被動(dòng)鍛煉，7天左右可以在有保護(hù)情況下可扶拐站立練習(xí)，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立扶拐行走;注意避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、過(guò)度屈曲，術(shù)后每3～6個(gè)月定期復(fù)查X光片。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］術(shù)后所有病例隨訪6個(gè)月，均采用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，總分為100分，其中，疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分。優(yōu):評(píng)分為90～100分;良:評(píng)分為80～89分;可:評(píng)分為70～79分;差:評(píng)分為≤69分。以優(yōu)及良計(jì)算優(yōu)良率。

2.結(jié)果

86例患者手術(shù)全部成功，所有患者均康復(fù)出院;術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分為66～95分，平均85.5分;其中優(yōu)48例，良31例，可6例，差1例，優(yōu)良率為91.86%。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，3例應(yīng)用骨水泥時(shí)出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定，1例發(fā)生脫位，1例發(fā)生假體松動(dòng)，均行二次手術(shù)后治愈。

3.討論

老年人的股骨頸骨折幾乎全部由間接暴力引起，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等。因?yàn)槔夏耆斯晒穷i骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折，故其股骨頸骨折的發(fā)生率大為增加。對(duì)于老年人股骨頸骨折，應(yīng)盡早進(jìn)行良好的骨折復(fù)位，并選擇合適的固定術(shù)治療，以減少缺血性損傷的機(jī)會(huì)［2］。

既往老年人股骨頸骨折多行保守治療、牽引或內(nèi)固定術(shù)治療。而大量的臨床資料表明，采用傳統(tǒng)的牽引或內(nèi)固定治療，對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他一些老年并存病的高齡患者，可能在骨折愈合之前，就有相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴l(fā)癥或加重的并存病而死亡;而牽引、內(nèi)固定等傳統(tǒng)治療，由于患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，使骨不愈合、股骨頭壞死、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肺內(nèi)感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率都較高。

近年來(lái)，由于骨科內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)展及相應(yīng)材料學(xué)的發(fā)展，對(duì)于股骨近端骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定發(fā)揮了良好的固定效果，達(dá)到了較好的治療目的，成為恢復(fù)人體正常髖關(guān)節(jié)的唯一希望，但是這種治療方法也有非常高的失敗率，約三分之一的內(nèi)固定患者需要再手術(shù)，持續(xù)髖關(guān)節(jié)疼痛是再手術(shù)的主要原因，若髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻則內(nèi)固定失敗率將增加4～3倍。即使骨折復(fù)位較好，內(nèi)固定術(shù)后的失敗、骨不連、股骨頭的缺血性壞死也不可避免。

目前的許多臨床資料表明，全髖關(guān)節(jié)置換后可以獲得更好的臨床療效，患者活動(dòng)功能良好，而且晚期髖臼侵蝕、疼痛減少，翻修率低［3］。并且，對(duì)于老年股骨頸骨折GardenⅢ型以上的患者治療采用髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可［4］。

從本臨床研究可以看出，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于老年股骨頸骨折的臨床療效好，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后下床功能鍛煉時(shí)間，是很有臨床推廣應(yīng)用前景的，但同時(shí)，我們也觀察到，由于手術(shù)范圍及創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此也間接地增加了治療的費(fèi)用和術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，這也是擺在患者和醫(yī)生面前的需要解決的問(wèn)題。

1 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:268－270.

2 Bosch U，Sehreiber T，Krettek C.Reduction and fixation of displaced intravascular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop，2002，39(9):59－71.

3 董海輝，陳誼斌.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(1):80 －81.

4 何正言.兩種不同術(shù)式治療老年人股骨頸骨折療效對(duì)比與分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011;3(18):365.