食管癌三維適形放療的臨床研究

蔡宇輝

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，治療以手術為主，對因基礎疾病不能手術或不愿手術的中晚期食管癌患者，放療是最主要的局部治療手段。但多年來放療療效一直不理想，常規放療技術的單純放射治療5年生存率只有10%左右［1］。近年來，三維適形放療作為一種精確治療技術，臨床應用日益廣泛，相關報道認為該技術能夠在有效保護正常組織的前提下確保一定程度上提高腫瘤的實際受量，提高了療效。2006年7月至2007年7月期間筆者用三維適形治療115例食管癌患者，現報道結果如下。

1.材料與方法

1.1 材料 入組食管癌患者115例，其中男性73例，女性42例，中位年齡57歲，病理診斷全部為鱗癌。臨床分期［2］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分別為8，31，63，13例。治療病變部位以胸中段為主，其次為胸下段。

1.2 入組條件 經病理證實的食管癌患者，卡氏評分＞70分;年齡＜80歲;能進半流質或流質，放療前食管鋇餐造影檢查食管病變長度＜9cm，無穿孔征象，臨床檢查無鎖骨上淋巴結和遠處轉移，無可能影響治療的其他疾病。

1.3 放療方法與計劃 患者取俯臥位(注:因60Co源皮距80cm，布下斜野有諸多死角限制，故改仰臥位為俯臥位)，體部熱塑膜固定，CT模擬定位，層厚3mm至5mm。Dicom 3.0 CT斷層圖像輸入治療計劃系統(AngelPlan三維放射治療計劃系統)。根據CT圖像結合食管鏡和食管鋇餐造影檢查在計劃系統內勾畫表面輪廓、大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)和計劃靶體積(PTV)，并勾畫出鄰近危及器官如肺、心臟、脊髓等，GTV為CT顯示腫瘤大小，CTV為GTV上下兩端均勻外放3.0cm，前后左右均勻外放0.8cm，后再根據解剖部位界限進行適當修改，如椎體、肺組織，PTV為CTV均勻外放0.5cm，60Co 1.25MVγ線照射，分割劑量為 2Gy/次，5次/周，總劑量為62Gy～70Gy，分6～7周完成，兩肺V20＜25%，V30＜20%，脊髓平均劑量＜20Gy，0體積＜45Gy。100%等劑量曲線包繞GTV，95%等劑量曲線包繞CTV。

1.4 預后近期療效評價 近期療效的評價標準采用1989年萬鈞食管癌放療后近期療效評價標準;急性副反應按照世界衛生組織和美國腫瘤放療協作組急性放射損傷分級標準進行評價，分0～4級。

2.結果

2.1 近期療效評價 完全緩解94例(81.8%)，部分緩解15例(13.0%)，無緩解6例(5.2%)。

2.2 生存率 隨訪至2010年7月1日，中位隨訪29個月，隨訪率98.3%，全組 1、2、3年生存率分別為 77.4%，53.0%，42.6%。Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期的1、2、3年生存率分別為100%、100%、87.5%;80.6%、64.5%、54.8%;77.8%、47.6%、38.1%;53.8%、23.1%、7.6%。

2.3 急性副反應 1級放射性食管炎發生率為27%，多發生于化療后2.5～3.5周，2級為17.4%。骨髓抑制1級13.0%，2級1.7%。早期肺損傷1級12.2%，2級5.2%，無3、4級肺損傷，無其他嚴重副反應，如出血，穿孔等。

3.討論

放療作為食管癌常規治療手段之一，5年生存率一直徘徊在10%左右，治療失敗主要原因為局部未控和復發［3］，即原發部位腫瘤殘存，發生率可高達71.9%［4］。筆者認為殘存主要原因是腫瘤靶區劑量分布不均勻導致劑量不足，或腫瘤偏中心常規食管鋇餐模擬機下定位可能導致一部分靶區漏照射。因此，提高腫瘤組織放療劑量，降低周圍組織損傷顯得尤為重要。近年來三維適形放療和調強放療正好解決了此難題:①熱塑膜保證了照射時體位重復性;②胸部CT掃描輸入三維計劃系統保證了腫瘤靶區精確性;③模擬機校對保證了治療的準確性和可操作性;④鉛模應用保證了靶區的適形性;⑤計劃系統顯現了危及器官的受照劑量，保證了正常組織的安全性。綜合以上優點，三維適形放療技術的高劑量分布與腫瘤靶區三維形狀基本適合，使靶區劑量分布均勻，周圍正常組織受照范圍明顯減少，提高了正常組織的耐受量，腫瘤靶區的處方劑量進一步提高，腫瘤局控率也得到提高。本研究結果顯示食管癌三維適形放療療效明顯，生存率高，證實了三維適形放療的優越性，與包德強［5］，伊斯刊達爾·阿布力米提［6］等文獻報道一致。而放射性食管炎、骨髓抑制和放射性肺炎發生率均低，表明三維適形放療保護了正常組織脊髓和肺。同時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期生存率呈逐漸下降趨勢，提示腫瘤分期是影響預后的主要因素，病情越晚，外侵及淋巴結血液轉移的可能性越大，預后越差。值得注意的是:三維適形放療組皮膚反應高，系采用熱塑膜固定體位，從而使皮膚表面劑量提高14%至57%［7］，鑒于這種情況醫生和物理師做計劃時應考慮帶膜治療的影響及其生物效應，必要時采取措施修正，避免較嚴重的皮膚反應發生，如適當增加野數，或使用放射防護液;CT掃描層厚建議早期病灶3mm掃描，較大病灶可采用5mm掃描，防止掃描時層厚的容積效應造成過大的空間誤差，從而影響三維重建的精度［8］，導致腫瘤靶區的不必要擴大或縮小，降低三維適形的精確性。

1 周道安，任艷萍，宋美芳，等.食管癌//王國民，腫瘤三維適形與束流調強放射治療學(第一版)［M］.上海:復旦大學出版社，2006:249－265.

2 中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組.非手術治療食管癌的臨床分期標準(草案)［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19(3):179－180.

3 肖澤芬，食管癌//殷蔚伯，余子豪，俆國鎮，等.腫瘤放射治療學(第四版)［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:546－574.

4 肖澤芬，林冬梅，呂寧，等.32例食管癌放射治療后死亡的尸檢分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2001，10(2):80－82.

5 包德強，夏玲，林春麗，等.56例食管癌三維適形放療的療效觀察［J］.中華放射腫瘤學雜志，2006，15(5):382－383.

6 伊斯刊達爾·阿布力米提，謝姆孜牙·買買提熱夏提.食管癌三種放療方法的療效分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19(3):216－217.

7 趙艷群，黎杰，吳麗萍，等.熱塑膜對X射線治療劑量影響的研究［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19(4):336－339.

8 熊海健，葉明.CT模擬在三維適形與束流調強放療中的應用//王國民，腫瘤三維適形與束流調強放射治療學(第一版)［M］.上海:復旦大學出版社，2006:58－64.