70歲以上高齡瓣膜病患者80例外科治療臨床分析

李貞福 徐 平 江 磊 劉 旭 吳玉輝

隨著心血管外科臨床技術的進步、人類對生活質量的追求、人均壽命的延長等諸多因素的影響，越來越多的高齡瓣膜病患者得以治療。我院自1998年1月至2012年4月共對80例70歲以上瓣膜病患者進行了手術治療，現回顧和總結該80例臨床治療經驗，并結合國內外相關資料，進一步探討其病因、手術適應證、手術方法、瓣膜選擇以及近遠期效果。

1.臨床資料

本組80例中男性50例，女性30例。年齡(70～80)歲，平均年齡73.1±5.2歲。體重43～98kg，平均體重66.7±10.4kg。病種為單純風濕性瓣膜病28例，風濕性瓣膜病合并冠心病13例，單純退行性瓣膜病11例，退行性瓣膜病合并冠心病12例，冠心病合并二尖瓣關閉不全5例，二尖瓣脫垂和/或二尖瓣腱索斷裂7例，感染性心內膜炎、瓣膜毀損3例，馬凡氏綜合癥、主動脈瓣關閉不全1例。臨床表現主要為心悸、氣短、頸靜脈怒張、紫紺、肝臟腫大、發熱等。心電圖主要改變為心房顫動、心房撲動、心肌損害等。心胸比例0.49～0.80，平均0.61±0.23。心臟彩超示瓣葉增厚、纖維化、交界粘連鈣化、瓣下結構攣縮、瓣葉穿孔毀損等。術前心功能Ⅱ級22例，Ⅲ級例46，Ⅳ級12例。

2.手術方法

手術均在全麻低溫體外循環下進行，心肌保護采用冷冰或含血停跳液，順灌和/或逆灌。手術所見:隨病種不同瓣膜均有相應改變，如瓣膜增厚、卷曲、瓣葉面積減少、狹窄加關閉不全、腱索延長或斷裂等，合并感染性心內膜炎患者表現為瓣葉上有贅生物、穿孔，瓣膜嚴重毀損。

術中瓣膜置換77例，，單純瓣膜成形3例，合并冠狀動脈搭橋30例;二尖瓣置換25例，主動脈瓣置換30例，二尖瓣加主動脈瓣置換21例，三尖瓣置換1例，二尖瓣成形(均應用成形環)3例;其中置換生物瓣73例、機械瓣4例，35例采用連續縫合，41例采用間斷縫合;主動脈阻斷時間33～140分鐘，平均80.02±18.34分鐘，轉機時間53～273分鐘，平均113.94±29.56min。心臟自動復跳 57例，電除顫復跳23例。

3.結果

本組圍術期死亡6例，死亡率7.5%。早期并發癥有低心排綜合征、結性或室性心律失常3例、低氧血癥、腎功能受損、心包積液、心包填塞等。6例死亡病例中，瓣膜治療合并冠狀動脈搭橋5例，單純瓣膜治療1例。死亡原因:低心排綜合征、腎功能受損繼發多臟器功能衰竭死亡4例，腦出血死亡1例，菌群失調繼發腸道病變死亡1例。其余74例治愈出院。

存活患者術后隨訪3～6個月。復查心臟超聲所有置換瓣膜功能正常，3例出現人工二尖瓣或主動脈瓣瓣周漏，漏口直徑均為3mm，給予觀察。生物瓣置換或瓣膜成形患者術后常規抗凝3個月(要求PT比值1.5～2.5)，3個月后改為口服阿司匹林抗凝，機械瓣置換患者術后常規抗凝(要求PT比值1.5～2.5)，3例出現腦栓塞，其余無抗凝有關的并發癥。

4.討論

目前70歲以上瓣膜病患者以風濕性瓣膜病變居多，其次為退行性變及冠心病繼發瓣膜病變，其他如感染性心內膜炎、先天性病變等均少見。但隨著居住環境、生活條件改善等因素的影響，風濕性瓣膜病變會逐漸減少，繼而退行性變及冠心病繼發瓣膜病變所占比例會逐漸增加。

本組死亡患者6例，死亡率7.5%，較同期瓣膜病死亡率(3.2%)明顯升高。但死亡患者多為合并冠狀動脈搭橋患者，占死亡病例的83.3%，死亡原因以低心綜合癥、腎功能不全為主，如何維護好圍術期臟器功能是降低高齡瓣膜病患者死亡率的關鍵所在。

瓣膜縫合方法應考慮病種及瓣膜位置等因素，盡量減少術后瓣周漏的發生率。風濕性病變可采用連續縫合，但退行性病變、冠心病繼發瓣膜病變、瓣膜脫垂、感染性心內膜炎患者主張以間斷縫合為主。

考慮年齡、心率、心功能等因素，高齡瓣膜患者置換瓣膜應選擇生物瓣，本組除4例因經濟原因置換機械瓣外，其余均置換了生物瓣。