淺談實習醫生臨床思維能力的培養

李建忠，吳夢茹

（1.陜西中醫學院第二附屬醫院，陜西咸陽 712000；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061）

淺談實習醫生臨床思維能力的培養

李建忠1，吳夢茹2

（1.陜西中醫學院第二附屬醫院，陜西咸陽 712000；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061）

臨床思維是實施臨床決策的前提，是對疾病表現與其本質之間的有機聯系的探尋，是臨床醫生必須具備的能力。醫學生進入臨床實習后，常會因臨床思維的不足帶來診療工作的因惑。作者從臨床思維的培養時期、基礎與前提、程序和方法、原則和要點作以敘述，實習醫生對此學習、反復實踐和體會，形成臨床問題思考活動的定勢，定格于腦中，臨床思維就會自然地被用于認識、分析患者的臨床資料，進行疾病的診療判斷和決策。

實習醫生；臨床思維；臨床實習

醫學生進入臨床實習階段，面對患者的疾病診斷，常會有舉棋不定、難以下結論的情況。因為問診、查體、輔助檢查結果，有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷有不相符合之處；在臨床病例討論時，參加討論的人員，面對同一患者或同一“病歷”，有時會有不同的診治意見，即使是學歷、資歷、職稱相同的討論者，有時也可意見分歧。這些情況表明疾病臨床表現的復雜性，臨床診斷難以輕而易取，也表明對臨床資料的綜合歸納、推理分析方面存在不足和差異。疾病的診斷不是簡單的對號入座，而是要對所獲得的臨床資料及其與疾病的關系進行邏輯推理，將疾病的一般規律用以判斷特定個體所患疾病的性質時，需要科學的臨床思維。臨床思維是邏輯思維在臨床診療中的應用，是臨床醫生通過臨床資料認識疾病的本質，進行疾病診斷的工具，是臨床醫生必須具備的能力，科學的臨床決策源于正確的臨床思維［1］，臨床思維對臨床實踐具有指導意義，對實習醫生臨床思維能力的培養是臨床工作的需要，在臨床教學中應予足夠重視。

1 實習是醫生臨床思維能力培養和形成的良好時期

在以往的臨床教學中，關于臨床思維的內容常常是在臨床理論和實踐教學時分散提及，盡管近年有些課本有了關于臨床思維的章節，教學過程多無明確安排。但是醫學生進入臨床實習，每日都要進行診療工作，面臨真實、具體的臨床問題。對這些問題的解決需要正確的思維、分析和決策，其核心是思維［2］。對臨床思維的實際需求會激發實習生學習相關知識的興趣，這時進行相關內容的教學會收到事半功倍的效果。顯然，實習階段是實習醫生臨床思維能力培養和形成的良好時期，在臨床實習期間，帶教教師應進行臨床思維相關知識講授，通過臨床實踐啟發、引導，使醫學實習生邊學、邊干、邊想，不斷提高臨床思維水平和運用臨床思維的能力，作好臨床診療工作，盡早惠及患者健康。

2 臨床思維的基礎和前提

正確的臨床思維需要臨床醫生應具備的三大基本功的鋪墊，更需要相關理論、知識、技能的支撐。所以醫學實習生在臨床實習過程中應反復實踐，不斷提高，以期作到問診“真實可信、詳盡無遺，不漏掉一個癥狀”，體檢“手法嫻熟、準確無誤，不檢錯一個體征，病歷書寫“內容真實、格式規范，文筆流暢，用語恰當，字跡清楚，簽名可辨”，應為上好文章一篇；要堅持不懈地學習基本與專業理論、知識、技能，堅忍不拔地學習并掌握一門外國語。不斷夯實臨床醫生的理論功底，并使其深厚、淵博，與時俱進；要熟練掌握常見病臨床表現和鑒別診斷，牢記國際和國內權威醫學機構發布的常見病和多發病臨床診斷的金標準；敢于解剖自己，善于學習他人，從總結自己和他人哪怕是一次誤診和／或漏診的經驗教訓中，學習科學的臨床思維，不斷提高診療技術水平。

3 臨床思維的程序和方法

為了醫學生進入臨床實習后，使理性的抽象思維盡快與臨床診療工作相結合，臨床思維可按程序實施。①通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查，收集病人患病的全部臨床資料（病人的和疾病的）；②將病人的全部臨床資料經過分析和歸納、推理和判斷，提出病人的一組主要臨床表現；③根據病人的主要臨床表現，結合臨床醫生已有的知識和經驗，運用類比的方法，提出2-3個可能性最大的臨床臆斷，并按可能性由大到小順序排列。再將支持臨床臆斷的病人的有關主要臨床表現，分列在各有關臨床臆斷之后；④依據臨床臆斷，找出與其對應的疾病臨床診斷的標準；⑤將臨床臆斷的主要臨床表現與疾病臨床診斷的標準一一對照，根據二者吻合點之多寡，將臨床臆斷重新排序；⑥與臨床診斷標準吻合點最多的臆斷，可能就是病人的初步診斷，而其他臆斷，需按照臨床鑒別診斷的思路一一予以排除；⑦將初步診斷再與該病臨床診斷標準中的主要特點，再次一一對照分析，如完全吻合，無懈可擊，則可作為該病人的入院診斷；⑧此后，在邊觀察（補充問診、補充體檢和補充輔助檢查）、邊治療和邊思索中，注意有無新的診斷線索發現。如無，則支持原入院診斷；如有新的診斷線索發現，而該線索支持原入院診斷，則入院診斷更準確無疑。如新的診斷線索不支持原入院診斷，則要重新考慮新的臨床臆斷，然后再按上述程序，建立新的初步診斷和入院診斷。前述臨床思維的程序和方法，避開了臨床邏輯思維的抽象名詞概念，具有一定的可操作性。

4 臨床思維的原則和要點

堅持用一種疾病解釋多種臨床表現的一元化疾病的診斷原則。在臨床工作中，就一個病人而言，同時存在多種關聯性不大的疾病的可能性較小。因此，臨床醫生面對病人的多種臨床表現時，盡可能地用一種疾病去解釋病人的全部臨床表現，如一種主要疾病的表現和其并發癥的表現。當然如用一種疾病不能概括時，就要考慮幾種疾病同時存在的可能，如一種主要疾病的臨床表現和合并癥的臨床表現。

堅持用最新的發病率和疾病譜觀點選擇疾病的診斷原則。在病人復雜的臨床表現面前，臨床醫生面臨幾種疾病可能同時存在的情況下，應首先考慮常見病、多發病的診斷，再考慮當地流行和發生的傳染病、地方病的診斷，最后是罕見病、新病種的診斷。這種疾病診斷的選擇原則，即符合日常臨床工作的實際，也符合概率論的原理，有著數學和邏輯學的依據。

建立臨床診斷時，要堅持先器質性疾病，后功能性疾病的診斷原則。臨床工作中堅持這一原則，能較好的把握器質性疾病的診療時機。當然，當器質性疾病和功能性疾病同時存在時，也要優先考慮器質性疾病、再考慮功能性疾病的診斷，這樣不會延誤器質性疾病的治療，也不會造成嚴重的后果，根據臨床表現，如要考慮功能性疾病的診斷，那也必須在排除器質性疾病之后方可建立。

堅持優先考慮可治性疾病，再考慮不可治疾病的診斷原則。如果病人的臨床表現集中在一個可治性疾病與另一個不可治疾病的診斷選擇時，一定要優先選擇可治性疾病、再考慮不可治疾病的診斷，如此考慮是為了最大限度地減少診斷過程的遷延，減輕病人的痛苦和經濟負擔，同時也避免將可治性疾病拖延成不可治疾病，造成難以挽回的損失和遺憾。

偉大的微生物學家、法國著名學者巴斯德先生曾經講過這樣一句話：“當事實不逼著你承認的時候，而不加以懷疑，那常常是錯誤的?！边@句話是就先生所從事的微生物實驗研究而言的。但是筆者以為，將大師的這句話運用到診斷學領域，也是非常合適的。因為，臨床診斷的建立，不是押寶。臨床證據才是建立正確臨床診斷的唯一依據。

臨床醫生用上述臨床思維程序和臨床思維原則為病人建立起診斷后，不妨借用巴斯德先生的那句至理名言再衡量和判斷一下：是否有足夠的事實逼著你下那個診斷。如果是，那你的診斷無疑將是正確的；如果非，那你的診斷很可能是錯誤的。

［1］胡 勝，黃海龍，熊利澤.麻醉急診值班醫生如何培養正確的臨床思維［J］.西北醫學教育，2011，19（6）：1288-1290.

［2］張蘊璟，李桂林，馬淑琴，等.關于醫學實習生臨床能力培養的思考［J］.西北醫學教育，2011，19（6）：1294-1297.

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