PBL教學在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

馮智英，李 穎，施國文，李焰生

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127）

PBL教學在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用

馮智英，李 穎，施國文，李焰生

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127）

通過“問題式學習”模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用的一些方法與經(jīng)驗體會，表明這一學習模式能夠有效提高住院醫(yī)師培訓的效率與效果，但也存在一些問題，在教學中如何來解決。

問題式學習；神經(jīng)病學；住院醫(yī)師

仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從2010年起，成為住院醫(yī)師的培養(yǎng)基地，每年會有更多的住院醫(yī)師在神經(jīng)病學專業(yè)培養(yǎng)學習2-3年，為今后成為神經(jīng)科專科醫(yī)師或內(nèi)科醫(yī)師打下基礎(chǔ)。大多數(shù)學習過神經(jīng)病學的醫(yī)學生和住院醫(yī)師都普遍感到神經(jīng)病學的理論知識掌握比較困難，在臨床中如何靈活運用這些知識更加復雜。其中原因有多方面：其一，神經(jīng)病學自身具有病種復雜疑難，涉及基礎(chǔ)知識面廣，診斷思路嚴謹，檢查手法專業(yè)和檢查技術(shù)繁多的特點；其二，神經(jīng)病學特別需要臨床醫(yī)師具有良好的邏輯、分析、綜合、運用的能力；而這些本領(lǐng)的傳授恰恰是以往傳統(tǒng)教育中所欠缺的。因此，對已經(jīng)接受過正規(guī)完整的醫(yī)科大學教育的年輕醫(yī)生，在他們的培養(yǎng)教育中，如何提高綜合分析和應(yīng)用能力就顯得極為重要。

近年來，上海交通大學醫(yī)學院已經(jīng)嘗試采用“問題式學習”（Problem-based Learning，PBL）改革教學模式，在大學生的教學中取得了一定經(jīng)驗與成果。憑借這一平臺，我們神經(jīng)病學教研組自2011年起，在住院醫(yī)師培養(yǎng)中，啟用了“PBL教學模式”，以期望提高住院醫(yī)師培養(yǎng)的效率與效果，使住院醫(yī)師更好掌握神經(jīng)病學所需的基本理論、基本知識和基本技能要求。在實施中取得了一些經(jīng)驗體會，現(xiàn)加以總結(jié)。

1 PBL授課的具體流程

1.1 PBL教學人員的培養(yǎng)

在PBL教學中，雖然學生是積極主動的學習者，但這并不意味著可以忽視指導教師（即輔導員，tutor）的作用。指導教師能否運用促進性的教學技能，這對PBL教學的效果來說具有決定性意義。我們科室已經(jīng)培養(yǎng)了7名左右的PBL教師（皆參加了各級的PBL培訓，取得了PBL教師資格），這7位教師包括4名副主任醫(yī)師和3名主治醫(yī)師。專業(yè)教師能明確PBL教學的目的、方法，從而更好地參與教學。

1.2 PBL教案的撰寫

確立人員分工，總結(jié)具有重要意義的臨床常見、困惑、疑難問題，轉(zhuǎn)化為臨床問題，尋找證據(jù)，得到證據(jù)，結(jié)合病例進行個體化分析。并由PBL指導教師負責撰寫PBL教案。為了讓住院醫(yī)師盡快更好掌握神經(jīng)病學的精髓和臨床分析病例的思路，設(shè)計的病例教案內(nèi)容主要包括以下兩大方面：①神經(jīng)病學的常見臨床診斷與鑒別診斷問題：意識障礙、認知功能障礙、頭痛、頭暈、睡眠障礙、情感障礙、眼球運動障礙、多顱神經(jīng)病變、感覺障礙、癱瘓、運動障礙（錐體外系表現(xiàn)、運動不良、肌張力障礙）、共濟失調(diào)等。②神經(jīng)病學的常見臨床治療問題：意識障礙治療、精神行為異常治療、情感障礙的治療、頭痛的治療、頭暈的治療、癲癇治療、帕金森病治療、周圍神經(jīng)病治療、腦卒中急性期治療、腦卒中二級預(yù)防治療、多發(fā)性硬化病程干預(yù)、GBS的治療與感染控制、肌炎治療、顱壓異常的治療等。

1.3 培訓對象

主要針對神經(jīng)病學專業(yè)培訓的全體住院醫(yī)師，也可以擴大到進修醫(yī)師及感興趣的全科醫(yī)師。

1.4 教學過程

每2周安排一次PBL課程，每次課程分2次上課，每次課時間為80分鐘；每次課程由二位指導教師負責，將住院醫(yī)師分成若干小組，每一小組5-6人，并由一名組員輪流擔任組長。

第一節(jié)課時，指導教師向?qū)W生展示教案提供的病例資料，包括病史、體檢和輔助檢查（可以將資料分數(shù)次提供），但不提供診斷與治療方案。由組長主持，安排學生自由發(fā)言，圍繞病例展開討論，提出各自的診治思路與見解。指導教師可以做適當?shù)囊龑c啟發(fā)。課時結(jié)束，讓組長做一小結(jié)，布置各位組員課后的功課（各自需要查找的資料和國內(nèi)外新進展）。

第二節(jié)課時，由組長主持，首先匯報各位組員查找的資料（以多媒體PPT形式匯總），再組長總結(jié)。最后指導教師向?qū)W生展示該病例的流程圖，分析診斷治療思路，歸納通過該病例所要掌握的知識點。

2 PBL的授課情況

自2011年起，在神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)開展了PBL授課25次，共400學時，有100人次住院醫(yī)師參加了培訓。每位指導教師都撰寫了PBL教案若干份。其中25位住院醫(yī)師擔任過組長的職務(wù)，絕大多數(shù)醫(yī)師都能認真查閱國內(nèi)外資料，圍繞病例復習相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識，包括神經(jīng)解剖、發(fā)病機制、病理、流行病學、藥理學、需要鑒別診斷的相關(guān)疾病、輔助檢查和影像學檢查的意義等。并制作了高質(zhì)量的PPT，在總結(jié)課上積極發(fā)言，參與討論。最后，針對有爭議的觀點，住院醫(yī)師和輔導教師之間能展開激烈討論，大家普遍感到獲益匪淺。

3 授課中存在的問題

但是，在具體的實施過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題：

由于性格、能力和主觀能動性的差異，每位住院醫(yī)師在學習上表現(xiàn)還是有區(qū)別的。PBL的教學方法對那些性格內(nèi)向，不善言辭，自學能力較差，懶于主動上網(wǎng)查找資料的學生來說，可能就有流于形式之嫌。因此有極少部分學生反映還是喜歡聽老師“一堂式”的灌輸方法。

對某些教師來說，可能訓練較少，缺乏經(jīng)驗。在輔導上課時一遇到學生冷場，馬上就又回復到大課授課的習慣性思維，將知識“一股腦”灌輸給學生，而無法用有效的方式誘導學生。

由于每次上課的課時有限，對某些問題的討論有時只能“點到為止”，特別對那些思維活躍的學生來說，耗費大量的時間精力準備了很多內(nèi)容，每次討論都感到“意猶未盡”。

4 PBL教學體會與總結(jié)

PBL（Problem-based Learning），也稱為問題式學習，是一種起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育，已被廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代教學，特別是現(xiàn)代醫(yī)學教學。PBL是一種以學習者為中心的教學方式，教師在PBL中的責任是提供學習材料，引導學生進行學習，監(jiān)控整個學習過程，使教學計劃順利地進行［1-3］。目前該教學模式已經(jīng)在本校醫(yī)學院廣泛推廣使用，但目前僅是作為本科生教學的一種補充，在住院醫(yī)師的再教育和培訓中尚未大范圍展開。

仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年來成為了住院醫(yī)師的培訓基地，醫(yī)院和科室都非常重視專業(yè)人才的培養(yǎng)和教學，使之今后能成為一名優(yōu)秀的神經(jīng)病學的專科醫(yī)生。然而，神經(jīng)病學的學習方法與臨床診斷思路與其他科目不同，要求醫(yī)生具有良好的邏輯思維、分析綜合能力和靈活運用知識的能力，而這些能力的培養(yǎng)恰恰是傳統(tǒng)教育方式無法完全達到的。因此，對這些已經(jīng)接受過正規(guī)完整的醫(yī)科大學教育的年輕醫(yī)生，在他們的培養(yǎng)教學中，嘗試將PBL的教學模式與傳統(tǒng)教學相結(jié)合，相輔相成，就將具有非常重要的意義。

通過PBL教學模式的學習，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在以下幾方面的能力和素養(yǎng)上得到了明顯提高：①解決臨床問題的能力；②拓寬醫(yī)生的思路，提高高層次的專業(yè)思維能力；③加強團隊合作精神；④學會有效合理組織安排學習時間，能達到事半功倍的效果；⑤獲取和評價新知識、新技術(shù)、新方法的能力；⑥提高傳播信息的技能及計算機運用的能力；⑦建構(gòu)扎實、完整、可持續(xù)提高的專業(yè)基礎(chǔ)和理論體系；⑧最終能成為一名具有較強自學能力的住院醫(yī)師，為成長為優(yōu)秀的主治醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。

這一年多來，我們付之行動，將PBL的教學模式應(yīng)用在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)上。通過這一段時間的教學實踐，體會到新的PBL教學與傳統(tǒng)醫(yī)學課程的設(shè)置是完全不同的，它們之間的不同點包括：①由以往理論課的以“大班”為單位的學習到現(xiàn)在的“小班”學習；②由以往以教師為中心的“灌輸式”教學到現(xiàn)在以學生為中心的“引導式”教學；③由以往學生的“被動式”學習到現(xiàn)在的“主動式”學習；④由以往各個系統(tǒng)的基礎(chǔ)課與臨床課程的“割裂式”教學到現(xiàn)在的各個系統(tǒng)的“整合式”教學等。于是，這一新的教學模式的產(chǎn)生，不管是在教學理念還是教學態(tài)度等方面，都對老師提出了新的要求，因此老師面臨了前所未有的挑戰(zhàn)。

學生和教師的觀念革新和碰撞，勢必會出現(xiàn)一些問題，需要想辦法解決。誠如上文中所提到，在授課實踐中也存在和發(fā)現(xiàn)了一些問題，有來自于教師的問題，也有學生的問題，如何來思考和解決這些問題呢？

一方面，是教師的態(tài)度與價值觀需要轉(zhuǎn)變。在以往的教學工作中，教師總是給人高高在上的感覺，不管學生在下面對知識點理解不理解，掌握不掌握，下課鈴聲一響就走人。如果再用這種態(tài)度來上PBL課程，教師便會發(fā)現(xiàn)這種“唯我獨尊”的想法是完全行不通了。隨著網(wǎng)絡(luò)的日新月異，學生的信息量、知識的更新程度有時甚至超過老師，他們?nèi)鄙俚牟皇切畔ⅲ轻槍σ粋€病例運用信息的能力和圍繞這個病例整合知識的思路。作為一名Tutor，最關(guān)鍵的是要學會“聆聽”和“引導”，仔細傾聽學生的討論，正確引導他們考慮問題的思路，鼓勵學生多尋找和收集相關(guān)資料，為他們創(chuàng)造良好的學習氛圍與環(huán)境，在他們的討論中教師也要善于發(fā)現(xiàn)學生對知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)PBL病例撰寫中的欠合理和不理想之處，從而及時加以提高和改進。

另一方面，由于中國的學生自幼接受的是傳統(tǒng)教學模式，習慣被動地接受知識，知識的獲取途徑主要通過教材和老師的課堂講授。隨著社會的進步，如果不能主動去獲取課外相關(guān)專業(yè)知識，不能熟練運用信息技術(shù)、文獻檢索相關(guān)知識，那么勢必會被淘汰。PBL教學就是要學生學會自己設(shè)立學習目標，自己決定什么樣的資訊是需要的，要有高度的主動性，養(yǎng)成良好的科學學習習慣，是對傳統(tǒng)學習思維模式的挑戰(zhàn)。因此，對那部分主觀能動性差的住院醫(yī)師，教師們應(yīng)該“授之以漁”，教會他們一種學習方法，變被動學習為主動。

［1］Hofman K，Hosokawa M，Blake RJ，et a1.Problem-based learning outcomes：ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81（7）：617-625.

［2］Kwan CY.Problem-based learning：properly balanced learning？［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23（4）：163-164.

［3］Kwan CY.Learning of medical pharmacology via innovation：a personal experience at Mc Master and in Asia［J］.Acta Pharmacol Sin，2004，25（9）：1186-1194.

Application of PBL in the Training of Neurology Residents

FENG Zhi-ying，LI Ying，SHI Guo-wen，LI Yan-sheng
（Department of Neurology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China）

This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of neurology residents，Indicates that the learning model can effectively improve the efficiency and effect of residency training，but there are also some problems，and how to solve it.

PBL；neurology；residents

G642.45

A

1006-2769（2012）05-1056-03

2012-04-01

馮智英（1970-），女，上海人，副主任醫(yī)師，碩士。

李焰生，主任醫(yī)師。