神經內科進修生正規化培養的體會

劉學東，白 雅，李 雯，趙 鋼

（第四軍醫大學 西京醫院神經內科，陜西 西安 710032）

神經內科進修生正規化培養的體會

劉學東，白 雅，李 雯，趙 鋼

（第四軍醫大學 西京醫院神經內科，陜西 西安 710032）

神經科發展迅速，到上級醫院進修學習是臨床醫師接受繼續教育、進一步提高臨床水平的重要途徑。進修生通常都具有一定的臨床實踐經驗，但個體間差異較大。如何使進修生在有限的學習期限內提高診療水平，達到其進修目的非常重要。本文對我科培養進修生的教學方法進行了總結，闡述了加強醫療安全、基礎理論學習、培養臨床思維、重視知識更新等方面的重要性。

神經病學；進修生；正規化培養

近些年來，隨著醫學的快速發展及腦血管病、癲癇等患病率的增加，我國神經病學快速發展，各地急需該專業的臨床醫生。由于神經病學專業性強，涉及內容廣泛，是具有高度邏輯性、推理性的一門臨床學科，有些市級醫院尚無專門的神經科。醫師進修作為直接獲取臨床技能的一種途徑，培訓周期短，實用性強，見效快，能滿足不同層次醫療衛生技術人員的需要，已成為下級醫院醫師提高自身綜合素質的學習模式。我科進修生絕大多數來自市縣級醫院臨床一線，學歷、資歷、年齡、工作經歷等參差不齊。有的來自醫院神經科，有一定基礎；有的一直從事內科工作，缺乏正規和系統的培訓。因此，技術能力、知識水平和思想品德修養有很大的懸殊，給臨床教學工作帶來很大的困難。我科室實力雄厚，從1987年開始接受進修生，每年兩批20余人，經過近20多年的實踐和摸索，對進修生正規化培養積累了一定的經驗。

1 將醫療安全教育貫穿醫療過程的始終

近些年來，隨著患者自我保護意識的增強，醫療糾紛日漸增多。醫學知識的復雜性、患病個體的特殊差異性及疾病轉歸的不確定性等帶來不可避免的醫療安全隱患。進修生作為臨床的重要輔助力量，在上級醫師指導下，在臨床一線崗位上發揮了重要的作用，也是醫療安全防控的重點。然而，在進修生中，雖然有的從醫多年，但法律意識淡薄，缺乏自我防范意識，對相關法律、法規不熟悉和不重視，未能充分履行醫務人員應盡義務的同時保障患者的應享權利。還有一些醫生把當地醫療行為中一些不規范、可能存在安全隱患的治療方法帶到醫院。更有甚者，一些重要的檢查及治療不請示上級醫師，擅自做主，最終釀成慘劇。因而，只有加強進修生醫療風險意識教育，提高醫療安全素質，才能在將來的工作中減少或避免醫療糾紛［1］。為此，我們采取了以下措施：① 加強崗前培訓。組織進修生學習相關的法律、法規及臨床規章制度，如《中華人民共和國職業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫制度》、《病歷書寫基本規范》等重要法律規章，樹立和強化進修生的法制觀念，在將來的醫療工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，學會用法律法規保護自己和患者的合法權益，并用法律手段規范醫療工作。同時，通過既往進修生發生的典型醫療事故不斷強化醫療安全意識。如一位進修生未經任何請示，擅自帶患者做椎管造影，導致患者癲癇持續狀態，患者家屬到進修生所在原單位要求嚴肅處理。我們還收集近期在社會上有強烈反響的醫療糾紛案例，分析其產生原因，真正使進修生充分意識到要將安全意識貫穿醫療過程的始終。②加強醫療技術操作規范培訓。在神經科，腰椎穿刺是一項常規操作，但對于高顱壓患者卻是有一定的風險。入科的進修生部分是內科醫師，從未做過腰穿，還有一些雖然從事神經科，做過腰穿，但動作不規范，如操作前未看眼底，進針后針芯過快完全拔出等，極易造成安全隱患。為此，一方面由住院總醫師進行規范的腰椎穿刺示教，強調要點，另一方面對操作過程嚴格監督，每一位進修生完全合格后才能獨立操作。③醫患溝通技能培訓。醫患溝通是醫療過程中的重要環節之一，醫患真誠有效的交流和溝通是醫學活動人性化的具體體現，可滿足患者對醫療信息的需求，體現出醫務人員較高的人文素養、職業水準和對患者的尊重、關愛和責任，有效的預防醫療糾紛的發生［2］。據我院近些年統計，醫療糾紛有80%是由于溝通不到位導致，只有不到20%的案例與醫療技術有關。為此，科室定期由擅長醫患溝通的專家對進修生進行培訓，使他們充分認識醫患溝通的重要性，掌握醫患溝通的步驟、技巧、注意事項，如何與不同類型的患者進行有效溝通，并鼓勵進修生在臨床實踐中不斷地應用、總結溝通的藝術，有效預防了醫療糾紛。

2 加強神經病學基礎知識培訓

神經病學診斷與其他學科不同，包括了定位和定性診斷。定位診斷需要細致的查體，結合神經解剖學知識，才能初步限定病變可能發生的部位。神經系統體格檢查是神經病學的基石，然而，進行一次全面、系統的神經系統查體比其它內科查體更為復雜、耗時，查體范圍縱向涵蓋中樞神經、周圍神經及其效應器，橫向包括軀體、內臟、運動、感覺等方面。針對不同的解剖部位和結構使用不同的體檢工具（如眼底鏡、音叉、叩診錘、棉簽和大頭針等），采取不同的體檢方法（如觀察步態、叩腱反射、劃病理反射等）。進修生多數從未進行規范的神經系統檢查的學習，要在短期內使他們初步掌握相關知識，才能達到入門水平。為此，首先通過病史采集和專科查體示范，讓他們初步掌握神經系統查體的順序和方法，其次通過有針對性的講解和分析，正確了解各種陽性體征的表現及其臨床意義，最后進行相對獨立的臨床實踐，并結合神經解剖學知識就疾病的癥狀和體征做出合理的解釋，再由上級醫師進行點評，有意識地指導進修生在實踐環節中逐漸積累經驗，促進正確臨床思維程序和模式的形成，使他們在較短的時間內初步掌握了神經病學體格檢查。

神經解剖學是聯系基礎醫學與臨床神經學知識，把神經系統各部的形態、功能與常見疾病的臨床表現、定位和定性診斷有機地結合起來的重要橋梁。然而，神經解剖學極其復雜，進修生對相關知識非常匱乏。為此，科室專門聘請了神經解剖教研室的知名教授進行授課，按照神經解剖的邏輯關系，通過規范的語言描述，結合平面圖片、立體模型及三維動畫等手段，使進修生建立初步的感性認識，并從解剖特點引申到相關功能，再逐步過渡到臨床應用及其意義，不僅使他們能夠從原理上加以理解和記憶，提高對神經系統的理解，更為神經科臨床思維的建立打下基礎。

3 提高進修生臨床思維能力的培養

臨床思維是指臨床醫師在診治疾病過程中，利用基礎和臨床醫學知識對于相關臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程［3］。神經系統的解剖和生理機能十分復雜，而且與機體其它系統密切相關，臨床病例復雜多變，也就決定了神經病學臨床思維的特殊性和重要性。首先，通過傳統的臨床教學查房，由上級醫師根據疾病的癥狀和體征，結合神經解剖和生理知識，幫助進修生認識疾病的解剖部位、可能病因、發病機理及治療原則，反復訓練并強化神經病學臨床思維過程，提高靈活、合理運用基礎理論知識的能力。其次，選擇較為典型的神經科常見病例，采取以問題為基礎學習（PBL）的模式，由進修生對新入院病人進行病史采集和?？撇轶w，根據已有資料做出定位和定性的初步診斷，歸納診斷的支持點和不支持點，并就存在的問題加以討論和歸納，提出尚需進一步完善檢查的各項內容，待結果出來后再通過討論逐漸縮小臨床診斷范圍，直至最終明確診斷。這一模式始終貫穿于疾病的診療過程之中，并充分發揮進修生的主動性，提高他們分析和解決臨床實際問題的能力，全面掌握專科常見病。由于神經科疑難病例較多，科室每周至少組織一次教學大查房，由科室臨床經驗極為豐富的老教授結合典型病例系統講解，對于涉及多學科的疾病，組織相關科室教授一起進行疑難病例討論，使進修生能夠理論聯系實際，對疑難病例也能提出自己的見解和處理原則，具備了獨立承擔日常臨床醫療工作的能力，也為其進一步的提高奠定了基礎。

4 重視進修生知識更新及臨床科研能力的培養

近些年來，神經病學及其與之相關的學科如神經影像、神經藥理等迅速發展，每年都有大量新的臨床研究結果應用于臨床。雖然大多數進修生經歷過3－5年的本科，進行了系統醫學理論學習，但多數進修人員受多種因素的影響，知識更新不及時、不到位，對新理論、新技術、新發展知之不多，尤其是在醫學知識飛速發展的今天。而目前對進修人員的培訓教育往往更注重臨床實際工作能力而忽視理論知識的提高。因而在帶教過程中，不但要使進修生掌握常見病的診斷及治療等基礎知識，還要將國內外的最新的進展及理念傳授給他們，特別是歐美等發達國家及我國制定的最新的相關疾病治療指南，使進修生在醫療過程中對疾病的治療逐步規范。

另外，有些進修生由于職稱評審的需要，希望能發表科研論文，但苦于沒有科研思路，不知從何著手。我科室疑難病例較多，當臨床上遇到典型病例后，可以指定一名接診進修醫生查閱教材并查詢其他有關資料，在了解該病例國內外研究現狀的基礎上，撰寫病例報道。再經過指導教師修改后，投稿到相關的專業雜志上發表。這樣，既可以提高進修醫生對該疾病的診治水平，又可教會他們寫專業文章的方法。還有一些有一定科研基礎的進修生，讓他們參與一些臨床科研工作，在此過程中使他們掌握一些從事臨床科研的方法，為他們今后的科研工作打下一定基礎。有的進修生發表了高質量的科研論文，有的還考取了我院的碩士和博士研究生，留在我院繼續深造。

通過加強進修生的培養，提高了他們的理論知識和實踐技能水平，同時也促進了醫院臨床醫療質量的提升。

［1］張鳳娥，楊克健，馮燕俊，等.強化法制教育改善醫患關系［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（11）：682－683.

［2］胡建邦，李勝琴.有效溝通在減少醫療糾紛中的作用［J］.醫院管理論壇，2012，29（1）：44－45.

［3］李春昌.臨床思維的基本要素［J］.中國社區醫師，2011，27（31）：18.

G642.45

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1006－2769（2012）05－1054－03

2012－05－24

劉學東（1971－），男，河北涿州人，博士，副教授。