關于醫學生臨床實習教學中的一點思考與體會

沈 敏，張 華，吳利平

（第四軍醫大學西京醫院：A.心臟內科；B.老年病科，陜西西安 710032）

關于醫學生臨床實習教學中的一點思考與體會

沈 敏A，張 華B，吳利平B

（第四軍醫大學西京醫院：A.心臟內科；B.老年病科，陜西西安 710032）

臨床實習是醫學院校學生向臨床醫生轉型的重要環節。在臨床實踐機會相對減少的現今條件下，如何保證實習效果是一個值得關注的醫學教育問題。開展實習前的規范化培訓、開展實習生的臨床病例討論、引入詢證醫學思維、強化帶教醫院的教學管理等，都將有利于全面提高實習質量，培養合格醫學人才。

臨床實習；醫學實習生；臨床教學

醫學生的臨床實習是其由學生向醫生角色轉變的重要環節，其效果的好壞在一定程度上決定了醫學生在醫學道路上的發展前途。在整個醫學教育過程中，實習起到承前啟后的重要作用，既是學校理論教育的總結和結束，又是醫生職業生涯的開始［1］。醫學生此時要將基礎理論與臨床實踐相結合，并在實踐中得到全面訓練和提升，無論是職業價值觀，還是職業知識與技能都將得到大幅度提升。實習這一環節將是把醫學生培養成為合格的臨床醫生的關鍵環節。然而，在醫學教育愈來愈強調國際化的現今階段，醫學生的臨床實習面臨諸如法律、法規、倫理、道德等諸多的困難，總體表現為實習機會少，實際操作就少之又少。作為實習生的臨床帶教教師，如何在有限的實習時間內讓實習生能有更多的機會參與臨床工作、培養臨床技能、達到臨床實習應有的效果，是一個值得思考和總結的問題。

1 開展臨床實習前的規范化培訓，提升實習效率與效果

醫師的日常工作是一項既繁雜瑣碎又有著高度規范化的工作。剛剛結束理論學習、踏入臨床的實習生雖然在以往學習中，對醫療工作也有所聽聞，但并沒有進行過系統化、規范化、整體化的臨床醫療工作基礎培訓。這樣容易造成實習生實習初始階段的工作無頭緒、出錯多、違反醫院規章制度等情況。但如果在進行正式實習前，用一周左右時間進行臨床實習前的規范化培訓，這將大大提高實習生臨床實習的效率和效果。臨床實習前的規范化培訓可以由各醫院根據自身特點自行設計培訓方案，做到系統化、全面化、實用化。一般培訓內容應包含［2］：醫院規章制度；醫患溝通技巧；職業道德教育；病歷、處方、檢查單以及化驗單書寫規范；臨床基本技能；感染與無菌操作；基本急救知識；不良事件上報制度等。

臨床實習前規范化培訓可以讓醫學生對臨床工作的內容和意義有最基本的認識和了解。與以往理論學習中的零散影響相比較，規范化培訓更為系統和全面。通過培訓，醫學生具備了良好的臨床醫療作風，掌握了醫院的基本規章制度，理解了感染與無菌技術的含義，了解了臨床基本技能和急救知識，熟悉了病歷書寫的要求以及處方、檢驗單及化驗單的格式和意義，懂得了如何正確處理醫患關系，具有不良事件上報的意識。這些對于醫學生的實習進度，提高實習質量，出色完成實習任務都將大有益處。

2 開展臨床病例討論，強化實習生臨床技能培養

近些年來，隨著執業醫師法和醫療事故處理條例的頒布實施，我國醫生執業已走向法制化。但到目前為止，實習醫生仍沒有得到明確的定位，也沒有相應的責任和義務的法律法規，這些使得實習醫生不能合法從事醫療活動，客觀上大大減少了醫學生的實際動手機會，造成實習生臨床技能培養的突出困難。隨著患者對自身利益保護意識的增強、優質醫療資源的相對匱乏和經濟的壓力，以及一些不良事件的影響以及社會輿論的導向，在醫患矛盾日益突出和醫患之間缺乏信任的大背景下，患者普遍不愿配合醫學生實習。據有關調查［3］發現66.7%的學生認為實習的好壞對自己將來的醫療工作將產生很大影響，這也表明大部分的實習醫師是非常重視實習并積極上進的。這就需要找到一些適合且有效的方法，積極填補和強化實習生臨床技能培養，使其獲得應有的實習效果。

醫學教育的基本要求中臨床能力可以概括為3個方面：理論知識、態度行為和臨床技能，臨床技能又分為人際交流技能、操作技能和決策技能［4］。臨床病例討論可以在多個方面加強這些技能的培養。理論知識的傳授基本上是在大班課上完成的，而大班理論課的教學特點是：教學內容多，但不能針對學生感興趣的話題進行深入的展開討論，不能兼顧每個學生自身的特點進行有針對性的教學。開展病例討論，能活化理論課學到的各項知識，是對大課一種很好的彌補方式，它有如下特點：以解決實際問題為出發點，給學生提供客觀的臨床病例作為討論對象，積極調動學生的主動性；通過討論發言，教師可以了解學生對理論知識的掌握情況，可反復強化理論知識的記憶。

臨床病例討論讓學生有了進行獨立思考的機會，同時獲得以真正臨床醫師身份進行思維的體驗。進行病例討論可讓學生的學習興趣有所提高，根據疾病的各種體征，通過歸納、聯系、排除等各種辯證方法來認識疾病本質，這一過程即是臨床思維的過程。對醫學生進行臨床思維的培養，是為將來臨床工作奠定基礎，病例討論是培養正確臨床思維的最佳途徑。

開展臨床病例討論，有利于學生樹立科學的醫學態度及優良的醫德醫風，增強學生對醫學事件的文字、語言的表達能力。臨床病例討論時，老師和學生都應參與，討論中注意誘導學生的思維，用學過的知識來解釋病人在臨床上出現的癥狀和體征，正確客觀為病人解決問題，樹立科學的醫學態度，同時學會正確處理醫患關系、學會如何向患者解釋和溝通等。并且能訓練學生對醫學事件的文字、語言表述能力，規范醫療文書書寫，養成嚴謹、認真的工作態度。通過在實習教學中開展臨床病例討論，實習生的臨床技能培訓將得到加強，從一定程度上彌補目前實習生實習資源缺乏的狀況。

3 引入詢證醫學教育，開啟實習生臨床科研思維之門

被譽為“21世紀臨床醫學新思維”的循證醫學自問世以來，在臨床實踐中得到普遍推廣及應用，對臨床實踐具有重要的指導作用和決策作用。而循證醫學的主要目的是通過科學的評估，對臨床實際診斷、治療是否準確、可靠、安全、經濟、有效做出判斷，以協助臨床醫師做出診斷、預防和治療的決策。這為現代醫學臨床教學提供了新的帶教模式，對培養高素質醫學人才具有積極促進作用［5］。循證醫學對醫學的發展思路及臨床要求發生了巨大的轉變，也具有強烈的沖擊作用。循證醫學引入臨床實習的帶教中，表現出了良好的教學效果。

醫學科學發展迅猛，實踐性強，理論必須與實踐結合。循證醫學教學的一個重要方面就是培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力。即是對基礎理論、實驗方法和治療結果進行提取、分析和判斷的能力。這不僅可以激發學生的學習興趣、提高帶教效果，更有助于學生較快地掌握診療方法，用實踐驗證理論知識。循證醫學以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，通過思考、尋找證據，評價和分析結果的可信性，做出科學決策。在以循證為基礎的臨床教學過程中，從提出問題到評價與綜合分析都需要醫學生發揮主觀能動性，學會合理應用醫療資源，跟蹤醫學科學進展，查詢相關文獻資料，有時還要求本科學生基本掌握科研開題報告、方法、科研實踐及論文撰寫，從而培養學生的總結歸納能力與臨床科研能力。

4 加強教學管理，提高實習生教學質量

帶教醫院采取行之有效的措施，制定具體培訓計劃與方案，全面加強臨床教學管理，全面提高教學質量，是實習生取得良好實習效果的有力保證。健全教學管理體系，規范教學管理程序；建立學科教學管理制度，把臨床教學工作落到實處；實行教學質量的日常監督制度，定期對各臨床教研室的教學查房、教學病例討論、臨床操作技能、臨床講課等教學指標的實施情況進行量化考核［6］。通過這些制度，提高了科室教學水平和帶教醫師的教學積極性，加強師生之間的溝通，使實習醫生對教學管理、教學實施滿意度不斷提升。還應對實習帶教教師實行規范化培訓，使臨床實習帶教更加規范，帶教流程更加合理。提高教師的主觀能動性，并能根據帶教學生的個性特點與針對性因材施教，最大限度地滿足每個實習醫生的學習需求。

總之，臨床實習階段是實習醫生理論結合實踐的關鍵時期，是培養高素質醫學人才的關鍵，臨床教學醫院要在新的形勢和觀念下，全面強化實習醫生的教學管理，進一步提高臨床教學質量，培養出更多適合新時代要求的醫學人才。

［1］季 成，程緒杰.醫學生臨床實習中存在的問題和幾點建議［J］.西北醫學教育，2011，19（6）：1113-1114.

［2］唐志強，范禎禎，張龍龍，等.醫學生臨床實習前規范化培訓的內容及意義［J］.衛生職業教育，2011，29（21）：89-90.

［3］吳 穎，王軍凱，姚定康，等.醫學生臨床實習調查分析［J］.醫學教育探索，2010，2（9）：183-185.

［4］張蘊璟，李桂林，馬淑琴，等.關于醫學實習生臨床能力培養的思考［J］.西北醫學教育，2011，19（6）：1294-1297.

［5］鄭少玲，朱鳳珍，李忠信，等.詢證醫學在臨床檢驗帶教中的應用［J］.詢證醫學，2011，11（5）：310-311.

［6］趙繼海，張斌斌，徐愛芬，等.強化教學管理提高實習醫生教學質量［J］.中國醫學創新，2011，8（30）：140-141.

Experience of Medical Students’Clinical Practice Teaching

SHEN Min1，ZHANG Hua2，WU Li-ping2
（1.Department of Cardiology；2.Department of Geriatrics，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

As an important component of higher medical education，clinical practice of medical studentsis a critical stage for medical students to transform their role from students to doctors.However，there are less and less probabilities for medical interns to practice at the present stage.It is a notable medical education problem that how to ensure the effect of clinical practice.Standardized training before the practice，clinical case discussing，evidence-based thinking and teaching management strengthening is an effective way to improve the level of clinical practice of medical intern.

clinical practice；medical intern；clinical teaching

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1049-03

2012-05-10

國家自然科學基金資助項目（81100816）；陜西省科學技術研究發展計劃資助項目（2011K12-18，2011K14-06-03）

沈 敏（1977-），女（漢族），湖北人，主治醫師，講師，博士，研究方向心血管疾病診治。

吳利平