銀屑病在皮膚病與性病學教學中的案例作用

吳志洪，鐘 江，覃永健，張 衍，張秀萍，劉永軍

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，廣西南寧 530023）

銀屑病在皮膚病與性病學教學中的案例作用

吳志洪，鐘 江，覃永健，張 衍，張秀萍，劉永軍

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，廣西南寧 530023）

銀屑病包含著豐富的皮膚病與性病學知識。本文討論了銀屑病在皮膚的結構和組織病理學、免疫性皮膚病、紅斑及紅斑鱗屑性皮膚病和遺傳性皮膚病等皮膚病學相關章節的理論教學中的案例作用，以期達到促進學生學好皮膚病與性病學的目的。

銀屑病；皮膚病學；案例

銀屑病是一種極為常見的慢性炎癥性皮膚病。我國自然人群中的患病率約為0.123%，其特征為多發性紅色丘疹或斑塊，且表面覆有多層云母狀銀白色鱗屑，易于復發，病程較長，在治療上十分棘手，是當前皮膚科領域內重點研究的疾病之一。該病俗稱“牛皮癬”，是一個皮膚病學知曉率極高而的名詞，其蘊含著豐富的皮膚病學知識。皮膚病病種繁多學習困難，將該案例應用到皮膚病的日常教學中，能取得良好的教學效果。

1 在章節“皮膚的結構、功能和皮膚組織病理學”中的案例作用

銀屑病皮損一般為綠豆至錢幣大小的紅色斑疹、斑丘疹、丘疹，表面覆有厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見特征性蠟滴現象、薄膜現象和點狀出血現象。該特點在皮膚的結構、功能和皮膚組織病理學等章節中具有較好的案例作用。正常的皮膚解剖分為三層：表皮、真皮、皮下組織；而表皮由外向內分為角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層、基底細胞層。結合這些組織結構特點可逐一解釋銀屑病三大特征，例如點狀出血現象是由于真皮乳頭上的棘細胞層很薄，加上真皮乳頭內有大量豐富擴張的小血管，真皮乳頭與增厚的表皮突交替出現，去除的僅僅是真皮乳頭和增厚表皮上的1-2層棘細胞，因此表現為點狀出血。采用這種案例加課本理論知識互相結合的方式，學生很容易掌握皮膚的結構、功能和皮膚組織病理學的特點，使教學生動活潑、立體感強。

2 在章節“免疫性皮膚病”中的案例作用

免疫性皮膚病包括銀屑病、皮炎和濕疹、結締組織病、大皰性皮膚病和血管性皮膚病等章節。在銀屑病皮損的發生發展過程中，呈現以CD4＋T細胞為主導的免疫功能亢進的形態和功能特征。由活化T細胞產生的淋巴因子刺激表皮增殖，而增殖角質形成細胞又釋放其他細胞因子增強活化T細胞作用。細胞因子TNF-α是一種前炎癥因子，研究發現TNF-α高表達在銀屑病發病過程中起重要的作用［1］。生物制劑依那西普（注射用重組人Ⅱ型TNF-α受體抗體融合蛋白）就是依據該免疫學機制研制而成，其抑制TNF-α作用可明顯緩解銀屑病病情，該例子可以使學生很好的理解銀屑病發病機理。此外，可以類比濕疹的發病機制，它也是由T淋巴細胞介導的免疫性皮膚病；而對比結締組織病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎則均是由B淋巴細胞介導的免疫性皮膚病，系統性紅斑狼瘡主要與抗ANA，抗dsDNA和抗Sm等抗體相關，皮肌炎則是抗Jo-1抗體和SSA抗體相關；而Scl-70抗體陽性可以幫助硬皮病的確診。此外，硬皮病皮損處皮下注射TNF-α也具有一定的療效。通過這些免疫機制的分析，可以舉一反三，起到很好的學習效果。

3 在章節“紅斑及紅斑鱗屑性疾病、遺傳性皮膚病”中的案例作用

在講授這一章節時，教師可以通過總結歸納，將此章節的重點難點與銀屑病進行對比回顧，使學生得到鮮明的對比和強化記憶。尋常型銀屑病皮損為覆有厚層銀白色鱗屑的紅色丘疹或斑塊；而玫瑰糠疹典型的皮損為軀干和四肢散在或密集的大小不等的類圓形淡紅色斑疹、斑片，表面輕度脫屑，皮損長軸與皮紋走向基本一致，一般無瘙癢或輕度瘙癢。多形紅斑的典型損害為黃豆至銅錢大小的水腫性淡紅色紅斑、斑丘疹和丘疹，中央呈深紫紅色或出現小水皰，形如虹膜狀或靶形。扁平苔蘚則為紫紅色多角形扁平丘疹，表面有蠟樣光澤，可見Wickham紋，鱗屑細薄，組織病理有特征。副銀屑病同樣具有紅色斑疹和鱗屑，臨床最容易和點滴狀銀屑病搞混，鑒別要點是點滴狀銀屑病Aus-pitz征明顯［2］，而滴狀副銀屑病呈棕紅色或淡褐色卵圓形丘疹，輕微浸潤（隆起不明顯），覆蓋少量棕灰色的不容易剝掉的細薄鱗屑，用力刮除也不見薄膜和點狀出血。這種總結對比的合理應用可以提高教學單位時間對內容的理解與記憶，并提高皮膚病教學的課堂效果。

4 在章節“遺傳性皮膚病”中的案例作用

遺傳性皮膚病占皮膚病相當大的一部分，一般有以下4種遺傳方式：常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳、性聯遺傳和多基因遺傳。銀屑病、紅斑狼瘡、多毛癥和斑禿等疾病一般屬于多基因遺傳，其特征不是決定于一對基因，而是由幾對基因所決定的遺傳方式，受環境因素影響較大，家族中發病率明顯高于一般群體的特點。而對比最常見的占遺傳性皮膚病的70%左右是常染色體顯性遺傳性皮膚病，此類皮膚病具有雙親中至少有一個是患者，子女至少有一半患病可能性，與性別無關，病情多不嚴重，不影響生命和工作能力等特點。常見的有：尋常型魚鱗病、胼胝形成、毛囊角化癥、多汗性外胚葉發育不良、甲臏綜合征、血管擴張癥、家族性慢性良性天皰瘡、類白化病、毛發紅糠疹、單純型大皰性表皮松解癥、色素失禁癥、汗管角化癥、皮脂腺腺瘤、雀斑、毛發上皮瘤、神經纖維瘤病、白額發、先天性厚甲癥等。講授多基因遺傳病，可以用銀屑病和肥胖這個例子。肥胖是一個復雜的變量，本身不僅受到環境（如熱量的攝入）和遺傳兩方面的影響，而且肥胖可能影響多個生物學因素包括免疫。肥胖與細胞因子網失平衡有關，會造成輕度系統性炎癥狀態，這可能是導致肥胖者患銀屑病危險性增加的主要原因之一。脂肪細胞具有明顯的固有的炎性細胞特性，它可激活多種炎癥信號通道，并且誘導和分泌許多潛在炎癥細胞因子和急性期反應物包括IL-6、IL-1和TNF-α等，脂肪細胞分泌的激素瘦素也可能在銀屑病病理生理過程中發揮了至關重要的作用，其主要作用包括促進脂肪組織中T細胞增殖及剌激TNF-α的產生［3］。遺傳性黑棘皮病也有與肥胖環境中脂肪細胞激活多種炎癥信號的類似發病機制，不同的是結局是黑色素細胞的病變。多基因遺傳皮膚病是一個很復雜的病種，目前該病種中銀屑病的研究成果較多，具有較好的類比案例作用。

5 在其他章節中的案例作用

根據歷代中醫名家經驗總結，尋常型銀屑病一般分為4種類型，即血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型。病程初起之時即銀屑病進行期時，患者主要表現為血熱證諸象，此時是治療的關鍵時期，該癥在廣西地區尤為多見。因此，清熱解毒、涼血活血是治療進行期銀屑病的基本原則。通過銀屑病皮損的基本形態與辨證，可以使學生認識到皮膚病中的多數證型，當然亦不可拘泥于常規，一病多證型，一證型見多病。如我們在診治銀屑病時，皮損色紅、多鱗屑，結合舌苔、脈象辨證血熱，治以清熱涼血；若皮損色暗紅、多鱗屑、病程日久，舌質暗紫則辨證血瘀，治療以活血化瘀為要，方用活血逐瘀湯加減。而這些治療方法在特異性皮炎中同樣適用，可以說有異曲同工之妙。

此外，皮膚科兩大最常用藥物糖皮質激素和維A酸使用適應癥和禁忌癥在銀屑病上能得到最佳的解釋。可以通過提問，例如為什么突然停用激素類藥物能引起銀屑病的惡化，有時候甚至能導致暴發性膿皰型或紅皮病型銀屑病；為什么0.1%維甲酸軟膏就不合適用于銀屑病；什么情況下適用口服糖皮質激素或維A酸藥物以及免疫抑制劑的選擇使用等等［4］，搞清楚銀屑病的這些問題，學生就會充分理解和記憶皮膚性病的治療這一章節。

通過上述這些銀屑病研究特點及相關皮膚病進展的縱橫交錯的講述，來激發學生對皮膚病的病因探討的熱情與興趣，可以做到在有限的時間內達到最佳的效果。銀屑病是多基因參與的遺傳性疾病，其慢性，不可預測性的病程具有典型的慢性皮膚病的特點，因此具有較好的案例作用。此外銀屑病治療目的是緩解癥狀，強調心理干預療法和綜合治理，這也完全符合大多數難治性皮膚病的診療特點［5］。本文討論了銀屑病在皮膚病與性病學相關章節的理論教學中的案例作用，以期達到促進學生學好皮膚病與性病學的目的。當然只要深入挖掘，案例遠遠不止這些，這些案例的正確應用不僅可以加強學生對臨床皮膚病的理解和應用，也將提供較為有效的課堂教學模式。

［1］趙 辨.臨床皮膚病學（第3版）［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2001：759-760.

［2］Meier M，Sheth PB.Clinical Spectrum and Severity of Psoriasis［J］.Curr Probl Dermatol，2009，38：1-20.

［3］Hamminga EA，Van der Lely AJ，Neumann HA，et al.Chronic Inflammation in Psoriasis and Obesity：Implications for Therapy［J］.Med Hypotheses，2006，67（4）：768-773.

［4］Murphy G，Reich K.In Touch with Psoriasis：Topical Treatments and Current Guidelines［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2011，25（4）：3-8.

［5］Rieder E，Tausk F.Psoriasis，a Model of Dermatologic Psychosomatic Disease：Psychiatric Implications and Treatments［J］.Int J Dermatol，2012，51（1）：12-26.

The Function of Psoriasis Case in the Teaching of Dermatology and Venereology

WU Zhi-hong，ZHONG Jiang，QIN Yong-jian，ZHANG Yan，ZHANG Xiu-ping，LIU Yong-jun
（Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Guangxi College of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China）

Psoriasis contains a wealthy knowledge of Dermatology and Venereology.This paper discusses the psoriasis case in the theory teaching of related chapters of skin diseases such as the structure and histopathology of the skin，autoimmune skin diseases，erythematic and erythemascaly diseases and genetic skin diseases.The purpose is to promote students to learn the course of Dermatology and Venereology better.

psoriasis；dermatology；case

G642.0

A

1006-2769（2012）05-1027-03

2012-05-25

吳志洪（1975-），男，湖北人，皮膚科博士，講師，研究方向為變態反應性皮膚病和感染性皮膚病。