PBL教學在呼吸病學教學中的應用和體會

張 艱，葉明翔，印 弘

（第四軍醫大學西京醫院：A.呼吸內科；B.放射科，陜西西安 710032）

PBL教學在呼吸病學教學中的應用和體會

張 艱A，葉明翔A，印 弘B

（第四軍醫大學西京醫院：A.呼吸內科；B.放射科，陜西西安 710032）

PBL教學是一種以“問題為中心的教學模式”，與以講授為主的傳統教學法相比，PBL在提高教學效果、激發學習主動性和創造性等方面表現出獨到的優勢。積極地將PBL引入呼吸病學的教學過程中，取得了良好的效果。本文介紹了PBL在呼吸病學理論教學和臨床教學中的應用，思考了目前PBL教學的現狀和今后發展趨勢，以期為廣大同行提供一些參考意見。

PBL；呼吸病學；理論教學；臨床教學

呼吸病學是內科學知識體系的重要組成部分，對于醫學生臨床診療技能的培養起到了舉足輕重的作用。呼吸病學是《內科學》教材中的第一篇內容，其教學水平直接影響醫學生內科學的基礎和臨床思維能力。目前在醫科院校中，呼吸病學的教學仍采用以講授為主的傳統教學法（Lecture-based Learning，LBL），即教師的主要任務是“教”，學生的主要任務是被動的“學”，兩者缺乏互動，學生缺乏學習興趣，難以發揮學生主動性，從而學生在進入見習時，知識不能很好的轉化而對病情不能作出正確的分析。

以“問題為中心的教學模式”（Problem-based Learning，PBL）是美國神經病學教授Barrows于1969年首創的新型教學方法，它是一種以病例為先導，用臨床問題來引導學生自學和討論的學習方式，也是一種從臨床實踐發現問題，再解決問題的教學方法，核心是以學生為中心，教師為導向。這種教學模式在提高教學效果的同時提高了學生分析問題、解決問題的能力，激發了學生學習的積極性、主動性和創造性，有助于培養高素質醫學人才［1-2］。我們一直致力于PBL教學的嘗試和探索，本文即結合教學實際，總結歸納了呼吸系統疾病PBL教學方法和經驗，以期共享和交流。

1 PBL在呼吸病學理論教學中的應用

根據PBL教學“以問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式”的指導思想，我們確立的呼吸病學的PBL教學流程，即提出問題-解答問題-歸納總結，下面以呼吸病學中“原發性支氣管肺癌”章節為例進行闡述。

呼吸病學內容復雜，實踐性較強，檢查手段特殊多樣，在教學時以疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療為主，并聯系解剖學、生理學、病理生理學、生物化學、免疫學、流行病學和醫學統計學等基礎理論知識，供下一步教學使用。根據學生的認知程度，啟發性的設計問題，由淺入深，層層推進，鼓勵學生大膽探索。問題需要貫穿于理論教學的始終，這不僅改變了LBL的陳舊模式，還充分發揮學生的主體地位，培養其自學能力，邏輯思維能力和語言表達能力。首先介紹了因肺癌而去世的中外名人和臨床肺癌病例引入教學內容，引起學生的興趣，然后對課前預先提出的問題再次提出：①什么是肺癌；②肺癌的流行病學特點如何；③肺癌的病因、危險因素、發病機理是什么；④肺癌有什么樣的臨床表現；⑤肺癌的診斷和鑒別診斷包括哪些內容；⑥肺癌的治療及進展。這些問題事先已告知學生，那么如何將學生已準備的知識轉變為臨床可用。

提出問題后，對學生進行分組，以5-7名學生為一組進行組內討論，并指定一名學生為組長，讓學生帶著上述問題用已查閱的肺癌文獻，進行組內討論，提出組內一致的初步結論。然后再進行組間交流與合作，進一步辨析討論，得出較為一致的結論。在此過程中，教師要對學生的討論發言進行引導，間歇插入肺癌臨床診療中的常見問題，讓學生討論，將肺癌的基礎知識轉變為臨床應用，控制討論的方向、節奏和進度。在組內討論，組間討論，教師引導中，學生預先的自學、互學、文獻檢索等過程進一步升華。

課堂討論結束后，教師對討論結果及學生的報告進行評價，主要從肺癌臨床患者就診時的不適引入分析、提出問題、查詢資料、臨床推理、解決問題，最后系統陳述。其間教師根據每一小組出現的具體問題進行點評、精講和總結，針對學生回答問題存在的不足，全面系統講解肺癌的理論與臨床的結合。針對不同組間不一致的結果，教師用逆向推理方式提出，讓學生共同討論，集思廣益，把學習活動引向師生交融的境界。

2 PBL在呼吸病學臨床教學中的應用

臨床見習和實習是醫學生從學校走向社會的第一步，也是由基礎理論走向臨床實際的第一步。在見習和實習階段，學生已經掌握了基礎理論，具有一定的自學能力和綜合分析能力，但臨床經驗和分析能力匱乏，對于病例的認識往往表現的較為陌生和表淺，不能抓住疾病的特點和重點。針對這一問題，繼續嘗試PBL教學，教師依據見習和實習時間，提前挑選好示教病種和病例，提交至呼吸系統網絡課程網站，讓學生提前預習及查閱相關資料。見習時，提示性地梳理疾病框架，以詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、專科檢查等一手病例資料為基礎，讓學生親自接觸臨床病人，從而獲得對疾病的切身認識和體會，增強其臨床鑒別和分析能力。

見習和實習醫師需要結合理論課上所學的知識，對理論進行復習鞏固并充分熟悉病例，圍繞臨床實際問題及時思考。這樣才能在接觸病人過程中抓住重點，有的放矢，才能有計劃的詢問病史，了解的病情。例如肺癌，學生預先將搜集的肺癌資料針對肺癌患者的病情做分析，由教師組織展開討論，逐一肯定及否定。在這個過程中，教師要認真聽取學生的匯報及討論，積極引導討論緊扣主題，對于學生診斷錯誤的地方，不急于否定，而是讓其他學生給予理論支持和提出問題。如學生提出肺癌若位于周邊，依然可通過纖支鏡活檢肺癌標本，教師可提出問題，查閱支氣管鏡文獻的同學來討論是否可行？若有學生提出對支氣管鏡下取肺組織活檢需要進一步學習，這時教師可以組織參觀該操作流程，讓學生看完支氣管鏡檢查后，進一步加深對肺癌組織活檢的認識。進入床邊教學階段，教師可以帶領見習和實習醫師去和預先選好的病人進行交流溝通，通過問診查體獲得第一手的臨床資料。在這個過程中，教師要及時指出問診查體過程中的不足。最后，教師依據預先提供給學生的患者影像學、實驗室檢查和病理檢查等資料，逐一分組，展開討論，整合基礎理論和臨床資料，初步得出診斷結論。教師在討論過程中不斷補充和強化要點，幫助見習和實習醫師概括總結，對重點、難點和易與其他疾病混淆的關鍵點進行分析，引導見習和實習醫師得出最終診斷。在診斷確立后，小組成員可以試著以自己現有的知識對病人制定治療方案，再互相交流意見，加深對各種治療方案的認識。最后組織見習和實習醫師繼續跟蹤隨訪該病例，隨時掌握疾病的治療效果。通過有條理的歸納與總結，使見習和實習醫師系統的掌握病例的特點，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實際解決問題的構架體系。

3 PBL用于呼吸病學教學的思考和體會

PBL教學在激發學生的主觀能動性，提高學習興趣，培養自學能力和創新能力方面的作用毋庸置疑。通過PBL教學，學生對呼吸病學的學習熱情和參與意識有了明顯提高，在討論過程中對所學知識融會貫通，提高了學習效率。同時，臨床病例床邊教學更具客觀性和直觀性，豐富了學生對呼吸系統疾病的感性認識，通過逐步分析患者的癥狀、體征和病情演變過程，模擬臨床診療流程，強化了學生臨床思維能力，大大加深了學生對知識的理解力及記憶力，有助于學生逐漸適應今后的臨床工作。作為PBL教學的客體，教師的綜合素質在教學相長過程中也不斷提高。實踐PBL教學的過程一方面要求教師提高思想認識，充分準備教案和臨床病例資料，及時進行知識更新，優化師資配置，保證教學任務的順利完成；另一方面，教師需要具備較強的口頭表達能力以及敏銳的分析能力和推理能力，準確引導學生進行有針對性的討論，激發學生強烈的求知欲。教師的教學水平、理論基礎、組織能力和邏輯思維能力也能夠在PBL教學中不斷強化提升［3-4］。

雖然PBL早在1969年就被提出，但引入我國醫科院校的時間并不長，由于我國教師和學生比例的失調，PBL在我國開展的范圍和程度受限。但是PBL對醫學生知識的靈活應用起著舉足輕重的作用，因此，開展適合我國國情的PBL教學勢在必行，任重而道遠。針對已開展的呼吸病學PBL教學，普遍存在一些問題，表現為肺結核、肺膿腫等典型病例，學生積極性高，邏輯推理強，但是對呼吸系統疾病常涉及的影像學基礎較差，因此，要提高PBL教學效果，一方面要預先突出呼吸系統疾病影像學的重要性，同時強調多學科全程PBL教學相互助長。對于間質性肺病等難以鑒別的呼吸系統疾病，選擇資深的教師帶教，并將鑒別診斷簡單化，不混淆疾病的主干，年輕的教師可以在分組討論中任組長，引導學生思路。對于呼吸系統危重癥病人病情兇險，難以進行床邊教學，改用視頻進行PBL教學；呼吸病學課時較少但內容繁多，難以完全適應PBL教學大量討論和床邊教學的時間的需要；PBL教學需要的教學場地、教學設施、文獻資源和經費投入仍不夠充分。因此，在實施PBL教學的過程中，要抓住教材的重點和難點，選擇代表性的典型病例從多角度剖析問題，挖掘學生自主學習和獨立思考的能力，同時完善教學設施建設，增加教學經費投入，提高教學團隊水平，多管齊下，共同促進PBL教學健康發展。

4 結語

實踐證明PBL教學具有良好的發展趨勢和應用前景，是一種適應呼吸病學發展和教學改革要求的教學方式，但推廣仍需要教學管理機構、教師、學生各方面的共同努力。盡管我國PBL教學還處在探索階段，但只要認真研究，深入思考，這種全新的教學模式必將為我國教學水平現代化貢獻力量。

［1］McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38（8）：859-867.

［2］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

［3］楊志文，金連弘，李 光，等.論PBL教學改革中教師的地位和作用［J］.中國高等醫學教育，2009，12：27-28.

［4］陳自強，顏 偉，趙永亮，等.淺談現代醫學教學方法的改革［J］.西北醫學教育，2006，14：652-654.

Application and Thinking of PBL in Respiratory Medicine Teaching

ZHANG Jian1，YE Ming-Xiang1，YIN Hong2
（1.Department of Respiratory Medicine；2.Department of Radiology，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

PBL is characterized by Problem-based Learning.PBL exerts higher efficiency and pearls in cultivating initiative and creativity of the learners’compared with traditional Lecture-based Learning.We have applied PBL in respiratory medicine teaching and achieved satisfactory results.This paper summarized our practice of PBL during respiratory medicine theoretical and clinical teaching and predicted its developmental tendency，with the desire to offer suggestions for the colleagues.

PBL；respiratory medicine；theoretical teaching；clinical teaching

G642

A

1006-2769（2012）05-1025-03

2012-06-08

張 艱（1970-），女，陜西西安人，醫學博士，副教授，碩士生導師，主要從事呼吸系統疾病的基礎和臨床研究工作。