淺析以臨床為導向的科研在臨床醫學專業學位研究生培養中的意義

臧遠勝，方 正，李 兵

（第二軍醫大學 附屬長征醫院呼吸內科，上海 200003）

淺析以臨床為導向的科研在臨床醫學專業學位研究生培養中的意義

臧遠勝，方 正，李 兵

（第二軍醫大學 附屬長征醫院呼吸內科，上海 200003）

提出應對臨床醫學專業學位研究生的科研選題導向與醫學科學學位研究生的科研選題導向區別對待，提倡臨床醫學專業學位研究生開展以臨床為導向科研選題，并分析了其優勢。以期為同行提供某些借鑒之處。

臨床問題；科研；臨床醫學專業；研究生培養

臨床醫學相關的研究生包括臨床醫學專業學位研究生和醫學科學學位研究生，即所謂的“臨床型”學位研究生和“科研型”學位研究生。根據醫學研究生培養方案要求，“臨床型”和“科研型”研究生具有諸多不同：首先，從培養目標來看，“臨床型”研究生是將成為從事臨床診療的醫務人員，而“科研型“研究生是將成為從事基礎醫學研究的科研人員；其次，從培養過程來看，“臨床型”研究生除進行半年的理論課程學習外，應包括至少1.5年－2年左右的臨床科室輪轉學習，在臨床實踐中鍛煉其診治疾病和處理實際問題的能力，而“科研型”研究生除進行半年的理論課程學習以外，將開展約兩年半時間的基礎（實驗）研究；再次，從培養環境來看，“臨床型”研究生周圍的病例、標本等臨床資料豐富，但基礎科研設備條件相對較弱，基礎實驗知識儲備相對較少，而“科研型”研究生則反之。因此，“臨床型”研究生從事科研的條件明顯不同，從事科研的類型或內容也理應不同。

然而目前普遍存在的現象是：“臨床型”的科研課題選題常與“科研型”相似，大多來源于所在專業的自然科學基金類課題，基于此開展耗時較長、實驗能力要求較高的基礎研究，科研選題與臨床問題相脫離，甚至科研與臨床成為矛盾［1－2］；盡管從事基礎實驗研究的時間有限，條件較差，“臨床型”研究生們為了完成課題，往往草草實驗，匆匆結題，實驗結果未經過充分驗證，造成研究結果的可信度較低；為了按時獲得學位，少數甚至人為“研究“出陽性的實驗結果，不但危害醫學科研事業，也養成了其不良的科研道德［3］；同時，由于將有限的時間和精力用在了基礎實驗上，縮短了“臨床型”研究生在臨床輪轉學習的時間和投入，造成其臨床實踐能力的局限甚至缺乏，“臨床型”研究生畢業卻不會做臨床。

為何會造成上述現象？究其原因，是因為很多科研人員甚至臨床工作者都認為，科研就等同于“瓶瓶罐罐”的基礎研究，就必須是某個發現某個信號通路，或揭示某個分子機制，如果不從臨床“脫產”去做基礎研究，就不是真正的做了科研。其實這是一個誤區。根據與臨床醫學聯系的緊密性，醫學科研的類型常包括臨床研究、應用基礎研究和基礎研究。臨床研究如為評估新藥安全性、有效性的新藥臨床試驗研究、為闡明某一診斷新技術或某一治療新方法的病例隨訪觀察、資料統計分析研究等，均直接“取材”于臨床、“服務”于臨床；應用基礎研究如為闡明某一臨床現象的本質或干預作用機制或效果而開展的標本檢測分析或新儀器、新材料研制的工程學研究等，與臨床的聯系也較緊密；而基礎研究是為探索疾病的本質，深入開展基礎實驗，從細胞、分子和基因等水平上，了解疾病本質某一點中的細微變化，通過長期的研究積累，闡明某一機制，以期在對諸多機制認識積累的基礎上逐步認識疾病的本質，從而為預防、診斷和治療疾病提供理論支持，即基礎研究是間接與臨床聯系。在筆者看來，“臨床型”研究生的科研選題應圍繞臨床，以臨床為導向，開展以臨床為直接“出發點”和“歸宿點”的臨床研究或應用基礎研究，而非純基礎研究。

1 以臨床為導向的科研，有利于保證“臨床型”研究生的培養質量

“臨床型”研究生的培養目標是讓這些研究生成為一名合格的臨床醫生，在此基礎上，他們應具備一定的科研能力。而臨床醫學是一門實踐的科學，再完備的理論知識儲備也替代不了必要時間的臨床實踐鍛煉。根據國務院學位委員會于1998年頒發的《臨床醫學專業學位試行辦法》［4］，“臨床型”研究生的培養分四個階段進行，第一階段是半年脫產的理論課程學習；第二階段是二級學科內臨床相關科室輪轉及出科考核；第三階段為三級學科專科細化和強化訓練；第四階段是畢業前的階段考核（包括臨床技能、臨床思維、專業課、專業外語）、學位論文書寫、學位答辯。由此可見，培養出合格質量的“臨床型”研究生必須以充分時間的臨床實踐鍛煉作為前提。而如果“臨床型”研究生完全從事基礎研究，并研究出較高水平的成果，或至少研究出足以形成一篇畢業論文的成果，就需要投入大量的時間去學習基礎實驗知識，脫產開展基礎實驗，使其科研和臨床成為一對矛盾。為了完成論文并按時畢業，研究生們常常無奈的選擇犧牲臨床鍛煉時間，去保障基礎研究時間，這樣的實例比比皆是。根據上海市住院醫師規范化培訓要求，所有畢業后進入上海市工作的研究生中，碩士研究生畢業后需至少參加兩年的住院醫師規范化培訓，博士研究生畢業后至少需參加一年的住院醫師規范化培訓，以鞏固上述畢業生的臨床基礎，在筆者帶教參加規范化培訓的住院醫師時經常會發現，很多碩士甚至博士的臨床診療思維和操作技能非常低，而這些碩士、博士卻很多是畢業于一些知名醫學院校的教學醫院，起初非常令人不解，在向其中諸多人詢問后才了解，很多“臨床型”碩士、博士在研究生期間將大部分時間都用在了基礎研究上，甚至有存在一些根本就沒有進入過臨床的“臨床型”研究生。缺乏臨床鍛煉，不但使得“臨床型”研究生的培養質量受到嚴重影響，更使得這些研究生們失去了一個寶貴的臨床鍛煉機會。

2 以臨床為導向的科研，有利于提供科研為臨床服務的直觀感受

盡管醫學界經常提及“醫學科研源自于臨床，并為臨床服務”，卻有很多醫務人員并沒有這樣的直接感受。在工作中，不少人為了提升職稱被動地申請科研基金，開展基礎實驗，撰寫研究論文，并覺得“受累”于科研。筆者相信，這些醫務人員中的很多人在研究生學習階段都沒有從事以臨床為導向的臨床研究或應用基礎研究，而是從事了“棄長取短”的純基礎研究，因此他們會覺得科研并不是為臨床服務的，科研工作會影響臨床工作。筆者所在的醫院是一所教學醫院，每年都承擔大批“臨床型”研究生的培養工作。在研究生完成理論課學習后進入后續階段學習之前，都要接受一套系統的臨床崗前培訓和科研設計培訓，其中有一堂很重要并被導師們和研究生們共同稱道的引導課。授課者是我院一名著名的骨科教授，講課的內容是他以臨床為導向從事科研的感受。該教授在臨床工作中發現，眾多腰椎嚴重損傷后截癱的患者都受困于小便失禁的煩惱，當時國內外都沒有簡單易行的處理對策，通常就是讓患者使用尿墊，嚴重影響了患者的生活質量。該教授為了解決這一臨床問題，展開了廣泛的研究工作，根據人體排尿機制原理，并受到線控電子設備工作模式的啟發，成功的設計開發出以體表開關控制的仿生排尿設備并廣泛推廣應用，用科研解決了臨床難題，造福了患者。該教授不僅是一名在業界享有聲譽的臨床專家，以上述研究成果為基礎，獲得了大量基金課題的資助，發表了大量的科研論文，并取得諸多發明專利。該教授以臨床為導向的科研經歷使研究生們得到了很大的啟發，很多研究生都做出了一些較好的臨床為導向的科研。其實，對于主要植根于臨床的“臨床型”研究生而言，臨床工作中所面臨的各種尚未解決的實際問題，正可成為科研選題取之不盡的來源，為解決這些臨床實際問題而設計并完成臨床或應用基礎研究，并將研究的結果直接應用于臨床，無疑提供了科研為臨床服務的直觀感受。

3 以臨床為導向的科研，有利于在有限的培養時間內完成一項完整的課題研究

很多學者都憂心于目前我國國內基礎科研成果的質量，甚至一些學者在寫論文時，引用論據都盡量避開國內的研究成果，其中一個很重要的原因就是，他們擔心，國內很多科研都是在有限的時間內“強行”完成的，因為課題必須要在某個時間點內結題，論文必須在某個時間發表，才能評職稱、比先進。這一擔心不無道理，也反映出基礎科研對研究時間長度的要求。“臨床型”研究的基礎科研知識儲備和研究條件本來就相對較差，要求其在有限的時間里完成一項完整的基礎科研，以此為基礎完成學位論文并畢業，其難度可想而知。筆者認為，以臨床為導向的科研則可以很好的解決這一問題。在“臨床型”研究生的培養過程中，臨床輪轉學習是培養其成為臨床醫生的不可缺少的組成部分，將占用其約1年－1.5年的時間。一方面，在臨床輪轉學習過程中，如在以解決臨床問題為導向指引下，積極尋找尚未解決的臨床問題，開展與臨床聯系相對緊密的臨床或應用基礎研究，將使得其臨床輪轉學習過程亦可成為課題研究的一部分，客觀上延長了課題研究的實際開展時間；另一方面，相對于研究規模大、周期長的基礎研究而言，為解決單個臨床問題的臨床或應用基礎研究的規模相對小，周期相對短，有利于“臨床型”研究生在有限的培養時間內開展研究“描述一個完整的故事”，即完成一項完整的研究。

筆者在研究生學習期間，也曾經有過以臨床為導向的科研經歷，有著深刻的感受。在臨床學習的過程中，經常碰到教科書上描述過的現象，即不少肺癌患者都伴有皮肌炎這一肺癌相關的肺外表現，嚴重的皮肌炎不僅使患者騷癢難忍，也使患者的皮膚外觀受損，嚴重的影響了患者的生理和心理。根據教科書上描述的標準治療方法，必須首選使用激素治療。然而存在的臨床問題是，肺癌患者的免疫力本來就弱，使用激素會進一步削弱患者的免疫力，使患者易于出現嚴重感染，筆者接診的患者就出現了這一問題。在與患者及其家屬商量后，給該患者停用了激素，并給患者加用了針對“表皮生長因子受體”的肺癌“靶向”口服治療藥物。患者要求回外地的家中接受治療，筆者對其進行了定期的電話隨訪。用藥一段時間后，檢查結果提示其肺部的腫瘤逐漸縮小，血里的腫瘤標志物逐漸降低，提示了其體內的腫瘤負荷在降低，其皮膚上的色素沉著、粗糙等皮肌炎表現逐漸在消失。筆者分析，這一現象的機制可能是由于靶向治療抑制了皮肌炎的元兇——體內的腫瘤負荷，或由于表皮因子受體阻斷劑的“靶向”藥物存在抑制皮肌炎的“副作用”，可能對肺癌伴皮肌炎患者的治療具有指導意義。為了收集該患者的完整資料以撰寫論文，兩次前往其位于外地的家中收集到肺部影像學和皮膚動態的變化圖片，文章投稿于一個較高影響因子的國外雜志，審稿人和主編認為“這一病例的完整呈現和分析對相關病例的診治具有重要指導意義”，同意以原創論著（Original Artical）形式發表［5］。其實上述這一臨床研究的完成并沒有花費多長時間，只是以臨床為導向，講述了一個相對完整的臨床“故事”。

4 以臨床為導向的科研，有利于發揮“臨床型”研究生的資源優勢

科研選題的思路可以從臨床中來，科研的對象也可以來源于臨床。科研并不完全等同于“瓶瓶罐罐”，其研究方法也不僅限于PCR、WESTERN BLOT等。相對于“科研型”研究生而言，“臨床型”研究生在獲取臨床病例資料、各種血液、組織標本方面具有“先天性”優勢。試想如果對這些“科研型”研究生“夢寐以求”的研究對象資料丟棄不用，卻與無論從基礎實驗知識能力儲備及實驗設施條件、實驗時間安排均具有明顯優勢的“科研型”研究生比拼主要以細胞、分子、基因為研究對象的基礎實驗，“臨床型”研究生做出優秀科研成績的可能性顯然要小的多。

筆者所在的科室每年診治大量的肺癌患者，其中有大量患者伴有肺癌轉移所導致的惡性胸腔積液。目前，很多針對惡性胸腔積液方法的有效率較低，急需開發新的方法。借助了其它學者關于三氧化二砷（砒霜的主要成份）在抑制惡性腹腔積液中的研究成果的啟發，筆者所在的科室較早的開展了三氧化二砷治療胸水的臨床研究，率先發表了臨床研究成果［6］。文章發表后，引起了國內開展本領域基礎研究取得了大量優秀科研成果的基礎研究所的關注，對我科的前期臨床研究成果和臨床病例及標本“資源優勢”產生了興趣，在與我科聯系交流后，該研究與我科建立了良好的合作研究關系，由我科的研究生深入開展相關的臨床研究和部分應用基礎研究，由該研究所的研究人員承擔主要的基礎研究，形成了良好的協作關系并帶來了較好的科研成果［7］。

5 以臨床為導向的科研，有利于培養準臨床醫生在走上工作崗位后的持續科研能力

與“科研型”研究生畢業后常從事基礎實驗研究不同，“臨床型”研究生畢業后主要從事臨床工作。絕大多數從事臨床一線工作的醫生在完成日常的查房、病例討論、手術等日常工作后，留給科研的時間和精力本已不多，如果再要求常規性地擠出大量時間投身實驗室開展基礎實驗，顯然不符合現實情況。而目前往往存在的情況是，很多在研究生階段即使完成了基礎研究的“臨床型”研究生，由于在研究生培養階段并未養成從臨床問題中尋找科研思路及圍繞臨床開展科研的能力，在走上工作崗位后，便陷于時間限制和基礎實驗的矛盾中，無法開展高質量的科研，甚至無法開展科研，學業畢業就意味著科研結業，不僅浪費了資源，也不利于其后續的學術發展，而如果能在研究生培養階段形成以臨床為導向的科研思路，則當“臨床型”研究生投身臨床工作后，不但能繼續做科研，而且能可持續性地做好科研。

綜合以上分析，“臨床型”研究生在培養過程中應倡導以臨床為導向的科研選題，發揮自身優勢，做好臨床科研，將“臨床型”研究生培養成具有持續科研能力的研究型優秀臨床醫生。

［1］陳德昌，徐麗萍.淺談臨床醫學研究生選題過程中認識與實踐的統一［J］.學位與研究生教育，2004，28（4）：37－38.

［2］陳 曄，羅建紅.關于理順臨床醫學學位與考生專業背景之間關系的思考［J］.學位與研究生教育，2004，28（7）：46－48.

［3］程 遠，張小明，謝 鵬，等.醫學研究生誠信教育的思考［J］.中華醫學教育探索雜志，2008，7（11）：1216－1217.

［4］陸明瑩，陳明偉，張彩霞，等.臨床醫學專業學位研究生培養方案的實施與效果評價［J］.中國高等醫學教育，2011（9）：120－121，131.

［5］Zang YS（臧遠勝），Xiu QY，Fang Z（方 正），et al.Dramatic Recovery of Lung Adenocarcinoma－Associated Dermatomyositis with Targeted Lung Cancer Therapy Alone［J］.Oncologist，2008（1）：79－81.

［6］譚曉明，修清玉，李 兵.三氧化二砷胸腔內灌注治療肺癌合并胸腔積液［J］.第二軍醫大學學報，2009（7）.

［7］劉永安，修清玉，臧遠勝，等.厭氧加強三氧化二砷對A549細胞G1期的阻滯作用［J］.第二軍醫大學學報，2010（11）.

［8］Qu GP，Xiu QY，Li B（李 兵），et al.Arsenic trioxide inhibits the growth of human lung cancer cell lines via cell cycle arrest and induction of apoptosis at both normoxia and hypoxia［J］.Toxicology and Industrial Health，2019（8）：505－515.

Significance of clinical problem solving－oriented research in training graduate students of clinical medicine

ZANG Yuan－sheng，FANG Zheng，LI Bing
（Department of Respiratory Medicine，Changzheng Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200003，China）

This paper proposes that graduate students for clinical medicine degree should be guided differently from those for science degree in medicine in scientific research and clinical problem solving－oriented research should be adopted in teaching graduates for clinical medicine degree.

clinical problem；scientific research；clinical medicine specialty；graduate training

G643

A

1006－2769（2012）05－0908－04

2012－06－30

臧遠勝（1979－），醫學博士，主治醫師，講師，主要研究方向為肺癌的早期診斷和個體化診治，呼吸病介入診療，呼吸危重癥救治。