基本藥物制度下基層醫療機構藥事管理的思考

沈 美，張慧敏（上海市虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心藥劑科，上海200081）

基本藥物制度是我國新醫療制度改革（簡稱醫改）政策的主要內容，也是推進醫改的一項基礎性工作。經過多年的試點和實踐，我國基本藥物制度已基本建立，藥品安全保障明顯加強，基層醫療機構以藥補醫的非正常運行機制基本破除，但該制度的實施，使醫療機構的藥品管理模式及藥事管理方式也發生了重大變化，給藥師的工作職能賦予了新的內容，也為我國實現全民醫保的目標創造了條件。現根據有關法規和規章要求，結合上海市虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心藥事管理工作實際運行情況，對基本藥物制度下基層醫療機構藥事管理工作模式進行分析和探討。

1 基本藥物制度實施后藥事管理內容分析

1.1 醫療機構使用的藥品品種分析 基本藥物制度實施后，基層醫療機構必須全部使用基本藥物，其品種、規格、生產廠家的確定，只能在國家和地方基本藥物規定目錄中選擇，淡化了原藥事管理委員會的處方集和用藥目錄的制定工作。藥事管理與藥物治療學委員會（組）無權根據臨床及病人的需求制定醫院的處方集，甚至對藥品供應的渠道也無選擇權。例如上海市的基層醫療機構只能在國家制定的307種基本藥物和增補的381種品種中選擇藥品，個別區、縣衛生部門甚至對國家和地方規定的基本藥物品種進行篩選，確定區縣級的基本藥物目錄，使社區醫院藥品使用范圍進一步縮小，部分醫師的特色治療方法無法實現，病人的特殊用藥需求也難以滿足，特別是基本藥物范圍中兒科等科室的用藥品種更少［1］，不能滿足臨床的需求。

1.2 藥品采購模式的變化 按照醫療機構藥事管理辦法，醫療機構按《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》編制藥品采購計劃，按規定購入藥品。基層醫療機構全部實施基本藥物制度后，其采購管理由省、市建立的統一藥品招標采購平臺進行，藥品產地、規格的選擇權有限，品種的選擇只能在范圍內進行。物流配送單位的選擇范圍也大大縮小，財務支付的方式也由醫院直接付款逐步向財政轉移支付過渡，減少了藥品采購的工作量，簡化了藥品采購流程。

1.3 藥學服務內容的分析 醫院藥學服務的重點工作是針對特定病人用藥的確定，內容主要包括藥品不良反應（ADRs）監測、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度、對臨床用藥的監測評價，并根據監測結果，實施對處方和用藥醫囑的點評和干預。由于基層醫療機構職能的轉變，使用的基本藥物是以防治必需、安全有效、使用方便為原則進行遴選的，主要滿足臨床常見病、多發病和傳染病的需要，一般多為使用多年、臨床指征明確的品種，其安全性和有效性已得到長期的確認，很少有新的或嚴重的ADRs發生。因此，基層醫療機構藥學服務的工作內容大大減少，嚴重的和新的ADRs的發生率明顯下降。因為沒有新藥的使用，客觀上影響了對臨床用藥監測和評價工作的開展，使藥學服務的整體專業技術水平有所降低。

1.4 藥品質量管理工作內容的分析 當前一味追求低價的藥品招標模式，使公眾對藥品的安全性和有效性產生擔憂，個別藥品生產企業為占領市場份額，降低成本，使用假劣的原材料和敷料，嚴重影響了基本藥物制度的實施。為此，國家藥品監督管理部門先后出臺了一系列的規章和規范性文件，加強對基本藥物的質量管理，特別是《醫療機構藥品監督管理辦法》的實施，對藥品的購進、儲存、養護、調配和使用進行全過程管理，要求建立醫院的藥品質量管理體系，明確各崗位的工作職能和要求，建立完善的藥品購進驗收、儲存養護、調配和使用環節的質量管理制度，實施對藥品質量情況進行年度自查報告制度，規定了報告的內容和時限要求。藥學管理部門必須于每年12月31日前，對醫院的藥品質量管理進行全面檢查，組織人員對醫院的藥房、急診室、病區護士站的藥品進行質量檢查并做好記錄。開展人員培訓，并將藥品質量檢查情況報當地藥品監督管理部門，使藥品質量管理的內容具體化、常態化。

1.5 對醫院信息管理系統總體設計的影響 國家食品藥品監督管理局為配合基本藥物制度的實施，頒布了《關于做好基本藥物全品種電子監管實施工作的通知》，對基本藥物實施電子監管碼制度，每一件藥品賦予一組代碼，并對生產流通和使用過程進行全過程跟蹤和監管。此項制度的實施，滿足了公眾和監管部門對基本藥品質量信息的知情權，確保了藥品質量，杜絕了偽劣藥品的流入，但同時對醫療機構的藥品管理信息系統提出了更高的要求，要求在醫院信息系統中建立覆蓋藥品購進、儲存、調配、使用全過程動態化的質量控制電子管理系統，加強庫房管理能力，對購進藥品建立檔案，實現藥品來源可追溯，去向可查清，并與國家藥品電子監管系統對接。電子監管碼的實施，對醫院的藥品質量管理電子信息系統提出了更高的要求。

1.6 病人投訴情況的分析 由于基本藥物概念尚未得到廣泛普及，不少病人對藥物療效好壞的評價僅以價格高低為依據，認為價高為好藥，低價為劣藥。與以前品種相比，基本藥物巨大的價格差使病人對藥物的療效和質量產生了擔心和懷疑。實行基本藥物招標采購管理制度后，部分通用名相同的藥品更換了生產企業和藥品規格，改變了病人原來的使用習慣，導致部分病人對不熟悉的生產廠家和規格的藥品存在排斥心理，從而產生抵觸情緒。由于部分醫師的用藥習慣和對基本藥物政策的理解存在差異，對基本藥物的認識也有一個過程，醫師對基本藥物的態度也可能影響病人對基本藥物的態度，從而導致醫院藥事管理中的投訴增加［2］，藥學部門需要花更多的時間去宣傳基本藥物政策，對病人做解釋和說服工作。

1.7 合理用藥情況分析 醫師用藥不合理，主要表現為藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物選擇不當、藥物重復利用，以及用法用量掌握不當等問題。由于基本藥物制度的實施，醫師使用藥物的品種和范圍縮小，一些企業給醫師回扣等非法銷售方法大大減少。但基本藥物在招標后的銷售過程中，品種之間的競爭依然存在，個別廠家在銷售過程中仍有不規范的行為，特別是一些獨家生產的藥品品種不規范銷售行為更為嚴重，人為的不合理用藥現象依然存在。

1.8 藥劑科在醫院地位的變化 基本藥物制度實行前，藥品收入是醫院的重要業務收入。基本藥物制度實行零差率以后，從表面上看，醫院對藥劑科只有投入，沒有產出，影響了醫院各種資源的分配，使醫院對藥劑科在人員配備、設備設施等方面投入的積極性明顯下降。

2 新制度下醫院藥品管理的幾點思考

2.1 完善規章，理清基層醫療機構藥事管理內容 衛生部于2011年頒布的《醫療機構藥事管理規定》，對基層醫療機構的藥事管理主要內容定義為制定相關的工作制度、制定處方集和用藥目錄、推進ADRs監測、指導和評估合理用藥、開展藥學培訓等，這些要求是基于醫改前的醫療運行模式，沒有引入基本藥物的慨念，特別是該規定著重于二級及以上醫療機構的藥事管理，對社區衛生服務中心的藥事管理要求甚少，對社區藥事管理的各項工作內容和實際操作有明顯差異，同時為配合基本藥物的管理和使用，國家出臺《醫療機構藥品監督管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等一系列新的規定，社區衛生服務中心藥劑科的職能應更加明確和具體，以發揮其在藥品采購、保管、使用等各個環節的作用。

2.2 加快基本藥物的信息化管理，完善藥品追溯系統 政府監管部門應在國家基本藥物政策的指導下結合本地區的基本藥物目錄，構建電子化監管數據庫，實現對藥品電子監管編碼從生產到流通使用的全過程監管，實現藥品流向終端查詢。醫療機構應在原有的信息管理系統的基礎上，建立和完善藥品信息管理系統，對藥品的采購、儲存、使用全過程進行管理，通過電子監管碼能追溯到用藥的每一個病人，并且與病人的電子病歷鏈接。對基本藥物的使用情況實施動態電子化管理，可做到有章可循、有數可查。

2.3 加大對基本藥物的宣傳和規范使用培訓力度 加強國家基本藥物政策的宣傳，建立基本藥物制度的咨詢窗口，由藥師或高年資的主治醫師把關，宣傳國家政策以及合理用藥知識。建立基本藥物管理制度和基本藥物互動反饋制度，收集反饋意見，整理基本藥物反饋意見表，及時將有關基本藥物的信息反饋給病人或其家屬，讓群眾能充分享有安全、有效、方便、價廉的基本藥物，確保基本藥物制度的有序推進。同時，加強對醫師和病人合理用藥宣傳，加強處方點評，提高臨床用藥水平，促進規范用藥。通過建立制度規范和約束醫師和醫院的行為，樹立合理用藥觀念。

2.4 開展基本藥物使用評估，為目錄調整提供依據 政府管理部門在制定基本藥物目錄時，應廣泛征求醫療機構的意見，同時制定基本藥物的評估指導原則，有計劃地組織醫療機構開展基本藥物的使用評估。醫療機構應及時收集各個不同層面和類型的病人對基本藥物目錄的品種需求，對病人反饋意見、臨床用藥需求、藥品安全信息等進行定期匯總整理，使所提供的材料能真實地反映特殊病人及弱勢群體的用藥需求，提高基本藥物的可獲得性，使目錄品種覆蓋面更廣，為政府管理部門在基本藥物目錄定期的調整和補充時提供參考依據。

2.5 積極拓展基層醫療機構藥師服務職能，為藥師勞動價值賦予新的內容 隨著醫改的不斷深入，藥學服務理念不斷深化，醫院藥學工作人員的職能也從供應型向（臨床）服務型轉變。藥師首先應提升自身的專業知識水平，積極參與臨床藥學實踐，提高業務素養，在具備一定經驗的基礎上可以開設用藥咨詢服務，設立用藥咨詢臺或者用藥咨詢辦公室，解答病人的用藥疑惑，以減少病人投訴。在進行抗菌藥物監測、ADRs監測的過程中，可以根據已有的指標體系或相應的標準進行分析評價，根據藥師所掌握的專業知識和分析所得到的結果做出用藥是否合理的判斷，制定個體化用藥指導方案等，使廣大病人能得到基礎性的藥學服務，同時也為增設藥學服務項目、體現藥師的勞動技術價值和提高藥師的社會地位打好基礎。

［1］ 周 慧，李厚德.基本藥物制度在醫院實施過程中存在問題及對策［J］.中國當代醫藥，2012，19（4）：160，164.

Zhou Hui，Li HouDe.Problems associated with the implementation of the essential drug system in Chinese hospitals and related countermeasures［J］.China Mod Med，2012，19（4）：160，164.In Chinese.

［2］ 趙欣欣，佟子林.國家基本藥物制度與構建和諧醫患關系的探討［J］.求醫問藥，2011，9（12）：150－151.

Zhao XinXin，Tong ZiLin.Exploration of the relationship between cardinal national drug system and establishment of harmonious doctor－patient relationship［J］.Seek Med Ask Med，2011，9（12）：150－151.In Chinese.