老年人藥品不良反應增多的原因及對策

王 瑛，楊 銘，許麗雯，郁繼忠（上海中醫藥大學附屬龍華醫院藥劑科，上海200032）

人口老齡化是21世紀各個國家面臨的共同挑戰。目前，國際上通常是將年齡≥60歲的老年人口占總人口的比重＞10%，或者年齡≥65歲的老年人口占總人口的比重＞7%作為進入老齡社會的標準。中國正處于快速老齡化階段，2010年第六次全國人口普查數據顯示［1］，年齡≥60歲和≥65歲的人口在總人口中所占比重分別為13.26%和8.87%，與2000年第五次全國人口普查時相比，分別上升了2.93%和1.91%。據統計，到2050年，我國老年人口總量將超過4億，全國老齡化水平達到30%以上［2］。隨著社會老齡化的加劇，老年人的健康醫療成為社會極其關注的問題。由于特殊的病理、生理原因，老年人容易發生藥品不良反應（adverse drug reactions，ADRs）。本文對老年病人ADRs增多的原因進行分析，并提出對策，以期為老年病人合理用藥提供參考。

1 老年人ADRs的現狀

社會老齡化程度與人均醫療費用以及社會對醫療衛生服務的需求密切相關。據統計，一個人在年齡超過60歲以后所消耗的醫藥費用占其一生中所有醫藥費的80%以上，且年齡≥65歲的老年人對醫療服務的需求明顯高于年齡＜65歲的各年齡組人群［3］。老年人在使用較多藥物的同時，出現ADRs的幾率大大增加。近年來，對國內多家醫院ADRs發生率統計結果發現，60歲以上老年人發生的ADRs例數占醫院同期ADRs總例數比例較高，最低為13.93%，最高達35.23%［4－6］。

2 老年人ADRs發生率高的原因

2.1 老年人的藥動學特點 （1）藥物吸收：老年人的消化功能發生了許多變化，如胃酸分泌量減少，濃度降低，從而影響某些弱酸、弱堿性藥物的解離及吸收；胃排空的速度減慢，使藥物進入小腸時間延遲，藥物吸收速率降低；胃腸平滑肌、括約肌張力降低，使胃腸蠕動減慢，藥物在腸道吸收量增加；肝血流量減少，使部分藥物的首關消除作用減弱。并且老年人容易受一些藥物，如地高辛、抗生素等的干擾而發生消化功能障礙，影響藥物吸收。（2）藥物分布：老年人體內細胞含水量降低，脂肪比例增加，血漿蛋白含量下降。脂肪比例增加使親脂性藥物，如苯巴比妥、地西泮等在老年人體內的分布容積增大，血藥濃度降低，半衰期延長，并在脂肪組織內蓄積，產生持久作用。血漿蛋白含量下降使蛋白結合藥物減少，則游離藥物如水楊酸、保泰松的血藥濃度升高，藥效增強，易發生ADRs，所以老年人的用藥劑量應低于普通成年人。（3）藥物代謝：肝臟是藥物代謝的主要器官，隨著年齡的增長，人體肝臟重量逐漸減輕，肝血流量減少，肝藥酶活性降低。青年人肝臟重量約占體重的2.5%，而老年人的肝臟重量僅為體重的1.6%，肝血流量可下降45%。因此老年人應用主要經肝臟代謝的藥物，如利多卡因、洋地黃毒苷和普萘洛爾時，藥物代謝減慢，作用時間延長，易導致藥物蓄積中毒。（4）藥物排泄：大多數藥物經腎臟排泄，隨著年齡的增長，老年人腎血流量和腎小球濾過率逐漸降低，藥物排泄速度減慢，血藥濃度上升，易出現蓄積中毒。

2.2 老年人的藥效學特點 （1）老年人大腦重量減輕，腦血流量減少，高級神經功能減退，對中樞神經系統藥物敏感，特別是在缺氧、發熱時更為明顯。（2）由于肝臟合成凝血因子的能力下降，血管病理改變導致止血障礙，因此老年人對抗凝血藥非常敏感，一般治療劑量即可引起持久的血凝障礙，并有自發性內出血的危險。（3）老年人心血管系統與維持水、電解質平衡的內環境的穩定功能減弱，一方面使各種利尿藥與抗高血壓藥的藥理作用增強，另一方面使吩噻嗪類、β受體阻滯劑、血管擴張藥、左旋多巴、三環類抗抑郁藥、苯二氮類和利尿藥等多種藥物引起體位性低血壓。與青壯年相比，老年人的ADRs發生率高且程度嚴重。（4）老年人心臟腎上腺素β受體敏感性降低，因此對β受體激動劑與拮抗劑反應均減弱。

2.3 老年人多病共存，多藥合用 老年人同時患有高血壓病、冠心病、腦血管病等多種慢性病的幾率較高，多病共存又導致多藥合用。王慶濤等［7］對軍隊10家干休所的離退休干部及家屬做調查發現，老年病人平均患病4.45種，最多達8種，每天平均服藥6.33種，最多者竟達13種（頓服26片藥片），多藥合用使藥物相互作用發生率明顯增加。研究發現，ADRs發生率與用藥種數成正比，聯合應用兩種藥物時藥物相互作用發生率為6%，聯合應用5種藥物時為50%，聯合應用8種藥物時增至100%。同時使用5種以下藥物，ADRs的發生率為4%，6～10種藥物為10%，11～15種藥物為25%，16～20種藥物為54%［8］。此外，多病共存并伴有影響藥動學和藥效學的疾病，如肝、腎疾病時，易發生藥物蓄積而導致ADRs。

2.4 老年人的用藥依從性 用藥依從性是指病人對醫囑執行的程度，遵從醫生的治療計劃用藥是獲得良好療效的基礎。老年人記憶力減退，視力、聽力下降，生活自理能力差，對自身疾病和治療方法了解不足，常常不遵醫囑用藥。有的老年人以為久病成良醫，當出現與以往疾病相似的癥狀時，憑經驗自行用藥。其實在疾病的不同階段，結合老年人多病共存、多藥合用的具體情況，用藥方案往往是不一樣的。老年人除了日常遵醫囑服藥以外，當病情發生變化時應及時到醫院檢查診斷，忌自行加減藥量。

3 防止和減少老年人ADRs的對策

ADRs的可防范性主要與處方、血藥濃度監測和病人的用藥依從性有關，因此預防老年人ADRs的重點是制定合理的用藥方案，采取個體化治療和提高病人用藥依從性。

3.1 合理用藥 （1）明確用藥目的，按適應證用藥 老年人常常同時服用多種藥物，因此更要分析病情，避免多用、濫用藥物的情況，并非所有的癥狀和慢性病都需要藥物治療。例如，對失眠、多夢的老年人，有的只需要調節生活習慣，晚間不用或少用煙、酒、咖啡、茶，不必服用鎮靜催眠藥，即可改善失眠癥狀。癥狀是診斷疾病的依據，隨便用藥會掩蓋癥狀，增加診斷難度，甚至造成誤診。所以在明確診斷之前，最好不要隨便服用鎮痛藥、解痙藥、糖皮質激素等藥物。（2）選擇適宜的給藥途徑和劑型 口服給藥是一種簡單、安全的給藥方法，注射給藥發生ADRs的幾率較口服給藥高，老年病人大多需要長期用藥，應盡量選擇口服用藥。疾病急性發作時可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等給藥途徑。有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時，可以選用顆粒劑或液體制劑。在病情允許的情況下，建議老年人每天用藥不宜超過5種。（3）掌握最佳用藥劑量 一般來說，老年人用藥宜酌情減量，一般為成年人劑量的1／2～3／4。例如地西泮成人常用劑量為2片／d（2.5mg／片），睡前服，老年人如連續服用該劑量，可造成藥物蓄積，產生慢性中毒和成癮，一般只宜服用1片／d。（4）選擇合適用藥時間 根據時辰生物學和時辰藥理學選擇最合適的用藥時間，有利于達到最佳療效。糖皮質激素一般選擇早上6～8點給藥；胃動力藥多潘立酮和西沙必利，降糖藥瑞格列奈、格列齊特等宜餐前30min服藥；降脂藥辛伐他汀等宜晚間服用；鎮靜催眠藥和緩瀉藥應在睡前服用；利尿藥應在白天服用，以免影響睡眠。（5）科學停藥 有些疾病無法根治，需要長期用藥，一旦停藥癥狀又會復發。有的藥物用藥期間會出現多種ADRs，如有發熱、寒顫、皮膚瘙癢、紅斑，以及血壓、呼吸、心率和心律變化等ADRs，應及時停藥。有的藥物驟然停藥后可發生停藥反應或停藥危象，應逐漸減量停藥或定期間斷停藥。例如長期服用普萘洛爾治療心律失常時，如果突然停藥，可出現反跳性高血壓，心絞痛加劇或激發心肌梗死，嚴重者可引起猝死。（6）引導老年人正確對待新藥 近年來，治療某些疑難雜癥、慢性疾病的新藥層出不窮，給病人帶來了希望。但由于新藥在上市后還要經歷3～5年的監測期，對老年人的藥理學和毒理學特征尚需大量的臨床數據證實，與老藥相比安全性還存在一定局限性。老年人往往易受廣告宣傳影響，盲目選用新藥，常導致不良后果。臨床醫師和藥師有責任引導老年人正確看待新藥。

3.2 個體化治療 由于老年人體弱多病，個體差異大，可參考標準劑量給藥，然后依據其反應或血藥濃度監測結果調整劑量，制定個體化用藥方案。目前列為常規血藥濃度監測的藥物有地高辛、胺碘酮、氨茶堿、環孢素等20多種。另外，以基因組學為基礎的個體化治療還可以根據病人的遺傳特征制定治療方案，但該方法尚處于基礎研究階段。

3.3 提高老年人的用藥依從性 （1）提供用藥咨詢 醫院要充分發揮臨床藥師的作用，為老年人提供用藥咨詢，指導其正確服用藥物，并協助家屬為老年人建立用藥備忘卡。（2）開展健康教育 健康教育能增加老年人的用藥知識，改善病人的用藥態度和行為，從而有助于減少ADRs的發生。在醫院門診印發用藥知識宣傳單和小手冊是一種簡單易行的辦法，用通俗易懂的語言介紹高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病的用藥知識，抗菌藥的合理選擇，哮喘病的藥物治療等。醫院的臨床藥師還可以主動到社區開展用藥專題講座，增加老年人用藥知識，提高老年人用藥依從性。

［1］ 中華人民共和國國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）［EB／OL］.［2011－04－28］（2011－11－30）.http：／／www.stats.gov.cn／tjfx／jdfx／t20110428＿402722253.htm.

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