上海市社區衛生服務的持續發展及存在問題分析

陳思思，許鐵峰，王忠壯＊

（1.第二軍醫大學長海醫院藥學部，上海200433；2.上海市衛生局人事處，上海200040）

隨著疾病譜的改變，疾病防治重點由感染、傳染性及營養不良性疾病轉向心腦血管病、糖尿病等高發的常見病、慢性病，衛生管理模式從疾病治療轉型為重視預防的全程健康管理。上海市衛生職能部門順應這一轉型，大力推動基層公共衛生服務發展，根據“保基本、強基層、建機制”和“打基礎、管長遠、可持續”的要求，突出惠民為本、預防為主、能力提升、制度支撐，逐步完善公共衛生、醫療服務、醫療保障和藥品供應保障等體系建設，健全醫藥衛生管理體制、公立醫院運行機制、衛生投入機制、醫藥價格形成機制、醫學科技發展和人才隊伍建設、醫藥衛生法制建設和行業監管、醫藥衛生信息化建設、社會支持系統等支撐。作者在以往研究［1］的基礎上，對近年的一些涉及社區衛生服務的新變化進行調研，對存在的問題提出改進建議。

1 整合醫療資源，完善醫療體系

上海的醫療衛生資源豐富，但三級醫院、專科醫療機構集中在內環，城鄉、區域發展失衡；各級醫療機構間分工協作體系不健全，雙向轉診困難，基層衛生服務能力薄弱；一些學科，如康復、老年護理、精神衛生、兒科比較薄弱。為更好地服務于全市居民，上海市衛生職能部門近年針對上述缺陷開展了一些有益的探索。

1.1 探索建立家庭醫生制 家庭醫生以全科醫師為主要載體，全科團隊為依托，通過與社區內家庭簽約和預約服務形式，以家庭為服務單位，以健康管理為目標，并為家庭成員提供連續、安全、有效、適宜、可及的基本醫療和公共衛生服務，實現比全科醫療團隊更為連續、全面的疾病和全程健康管理，職司居民健康信息管理、健康知識傳遞、健康生活行為指導干預和健康服務與路徑指引。上海推行家庭醫生制，旨在社區首診、預約服務、雙向轉診、家庭病床與居家護理、費用管理和醫療保險支付方式改革等方面取得突破。

1.1.1 成就 2010年4月，上海市正式啟動家庭醫生試點。2011－04－22，首個家庭醫生工作室在長寧區周家橋社區衛生服務中心（community health care center，CHCC）成立。截至2012年4月底，浦東新區、長寧區、徐匯區、靜安區、閔行區、青浦區、金山區、寶山區、閘北區、楊浦區等10個區縣總計有122家CHCC、387個社區衛生服務站、597個村衛生室參加家庭醫生制試點，參與試點的家庭醫生有1 982名，郊區另有1 066名鄉村醫師參與試點［2］。浦東新區塘橋CHCC開發出上海首套家庭醫生簽約系統，信息化幫手有助于個體化的慢性病防治和成本控制。

1.1.2 存在的問題 好的服務靠好的服務人員來實現。家庭醫生的專業水平決定其為大眾提供服務的質量。作為居民的健康守門人，家庭醫生的技術水平必須要滿足大眾的基本醫療需求。據上海交通大學醫學院馮希平教授介紹，2011年初上海市CHCC全科醫師中本科學歷者不到20%，大專學歷者約為30%，接近一半為中專學歷（近年一些新召入人員都具有本科甚至研究生學歷，情況出現可喜變化），絕大部分的全科醫師轉崗自地段醫院的內、外科，只是參加崗位培訓后考了一個證書［3］。而家庭醫生的日常業務涵蓋家庭病床、免疫接種、公共衛生教育、建立居民健康檔案、合理用藥、慢性病管理、預約就診、雙向轉診、健康管理、心理咨詢、營養處方等。除了要有扎實的內科、外科、婦科、兒科、老年病科等基礎醫學知識，熟練地掌握常見病、多發病的診療技能、初級急救基本技術，還需具備藥學、衛生生理學、精神衛生學、社會心理學、社會醫學、營養學甚至護理學等知識，要有人際溝通能力和組織、管理、協調技能。家庭醫生目前的能力與公眾的要求顯然有不小距離。目前，上海市家庭醫生的數量存在相當大的缺口，2006－2010年全市醫療機構共召錄全科醫師培訓生620人，畢業生分攤到240家CHCC，平均一家CHCC不到3人，而且不少CHCC的全科醫師已屆退休年齡［4］。要求每名家庭醫生要負責2 500名（約1 000戶）居民的健康管理，硬件和軟件尚不成熟，迄今為止基本沒有簽約數在1 000人以上的家庭醫生。

家庭醫生非知名專家，工作壓力大，收入低，職稱上不去，社會地位不高，背后若無強大的業務團隊支撐，一旦居民出現緊急狀況，不能馬上轉診至大醫院，會失去病人的信任。從政策層面而言，目前的醫療保障卡屬于“一卡通”，病人持卡可以到全市任何想去的醫療機構就診。即使病人與家庭醫生自愿簽約了，病人并沒有首診在社區、家庭醫生首診和轉診等約束，家庭醫生首診及雙向轉診等工作流于形式。

1.1.3 改進建議 應在政策法規層面叫停“一卡通”現象，在醫療保險報銷比例上進行區別對待，就醫程序上明確家庭醫生首診，由家庭醫生推薦轉診，全面建立分級醫療。

針對家庭醫生人才資源缺乏的問題，首先要加緊培養新的合格的全科醫師，這方面內容可參見本文第3部分。次之，對在職的全科醫師還要開展繼續教育，持續提高其服務水平和質量。此外，全科醫師也可有意識地發展專科興趣，提高業務水平，擴大執業范圍，除了在社區診所工作，還可到綜合醫院做專科兼職。最后，推行醫師的多點執業和上下互動，讓二、三級醫院的醫師下沉社區診療、帶教，CHCC的醫師到上級醫院進修。還可推遲全科醫師退休，二、三級醫院退休高級職稱醫師返聘CHCC。

業務上必須為家庭醫生提供強大的團隊、診療技術平臺支撐，遇到疑難雜癥，確保有專家和上級大醫院接手。針對家庭醫生的工作情況，減輕其工作壓力，提高他們的收入和社會地位。上海市實行社區醫務人員職稱單列，吸引人才是可取的。還要針對家庭醫生設計出合理的績效考核標準，可以將家庭醫生的待遇與簽約居民的數量、診療數量、居民的滿意度、簽約居民的年流失率等直接掛鉤，年終兌現獎懲。

1.2 建設標準化社區衛生服務網 從1997年開始，上海市陸續將地段醫院、鄉鎮衛生院標準化建設為CHCC；2006年起標準化建設村衛生室，至2009年已完成240所CHCC及大批社區衛生服務站（點）、村衛生室的標準化改建工作。此外，衛生職能部門還推動創建市中醫藥服務社區（郊區）示范點、全國中醫藥特色社區衛生服務示范區，各CHCC基本設立了中醫科或中西醫結合科。

必須注意CHCC學科發展的不均衡性，特別是兒科和婦科。以前，地段醫院可提供兒科、婦科診療。以兒科為例，隨著CHCC職能改變，兒科呈萎縮之勢，人才斷層，缺乏藥物支持，基本藥物中兒科用藥幾乎 “榜上無名”。而兒科診療需求旺盛，大醫院醫護人員忙不過來。長寧區周家橋CHCC、普陀區桃浦CHCC等較好的CHCC采取市級兒童大醫院幫帶培養兒科醫師，招聘資深兒科醫師坐診，增補兒科常用藥，彌補了現實中的不足。上海市逐步重視癌癥晚期病人的治療和生活，已在18個區縣各選擇1所CHCC，設立舒緩療護病區，開展中心特設病床及居家寧養等社區臨終關懷試點。

1.3 調整二級醫院功能，建立老年護理保障制度1.3.1 養老和老年護理供求嚴重失衡 上海市自1979年就已步入老齡化社會。人口普查數據顯示，2010年上海市常住人口中65歲及以上者占人口比重為10.1%。獨生子女政策導致居家養老逐漸減少，社會養老需求迅速增加。衛生部、國家中醫藥管理局規定于2006－08－01施行的《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》中，有“社區衛生服務中心原則上不設住院病床，現有住院病床應轉為以護理康復為主要功能的病床，或予以撤消”的內容。上海市中心城區的CHCC脫胎于過去的地段醫院，以前多設有病房，服務于急癥康復和重癥慢性病病人。近年來，在社區衛生硬件設施大幅改善的同時，病床數卻不斷縮水，中心城區社區病床至少減少了1／4。目前，上海市僅有68家老年護理機構，加上所有CHCC的病床，總數3.3萬張，只能滿足不到1／3的社會需求。大醫療機構壓縮平均住院日，加上心腦血管疾病高發或致殘的慢性病病人亟需康復機構，社會康復資源的需求非常迫切，一床難求及壓床現象突出。

1.3.2 鼓勵二級公立醫療機構功能轉型 上海市制定《鼓勵本市部分二級公立醫療機構功能轉型的指導意見（試行）》，堅持“政府主導、統籌規劃；因地制宜、適應需求；尊重歷史、循序漸進；分類指導、整體推進”原則，推進部分二級醫療機構功能轉型為康復或老年護理機構。

1.4 優化三級醫院布局 為提高郊區居民對優質醫療服務的可及性，上海市從2009年啟動郊區新建三級綜合醫院“5＋3＋1”工程：由上海著名的5家三甲醫院分別在浦東新區臨港新城、曹路鎮，閔行區浦江鎮，寶山區顧村鎮和嘉定區嘉定新城新建5家三級醫院。將青浦區、奉賢區、崇明縣3個區（縣）的中心醫院，升級為三級醫院。金山醫院擴大規模、遷址重建（2012－02－04已投入使用）。同時在崇明縣、金山區、閔行區新設立由政府創辦的中醫院，實現每個區縣有一所中醫院。中心城區居民步行15min到達醫療機構，郊區居民60min內就可到達三級醫院。

1.5 建設區域醫療聯合體 三級甲等醫院就診病人中半數以上是感冒、咳嗽或者確診的高血壓、糖尿病等慢性病病人，這些疾病在CHCC能夠得到解決，無序、盲目就醫加劇大醫院負擔，導致醫療資源浪費。上海市逐步試點區域醫療聯合體（醫聯體），在一定區域里形成“3（三級醫院）＋2（二級醫院）＋1（CHCC）”的醫療機構聯合體，整合區域內疾病防治和公共衛生服務資源，醫療機構間分工協作，推進社區首診、分級醫療、雙向轉診，常見病、多發病解決在社區，形成合理、有序的就醫模式。居民自愿簽約，在醫聯體內享受優先的門診服務、住院轉診綠色通道。醫聯體為簽約居民建立居民健康檔案，病人首診在社區，根據病情變化，可在CHCC預約轉診到醫聯體內二、三級醫院進行專科治療，待病情穩定后轉回CHCC進行康復和護理。居民在CHCC可享受到醫聯體內二、三級醫院專家的醫療咨詢、慢性病健康宣教、康復指導等服務，及專家門診、檢查檢驗優先預約等。醫聯體內建立信息共享平臺，各醫院的輸液病人互相確認，病人取藥互認，醫師可以調閱到病人在醫聯體內任何一家醫院的檢查檢驗單，減少病人就醫往返次數，避免重復檢查，減輕就醫負擔。上海市政府則通過實行根據定點簽約量撥款、按人頭實行醫療保險總額預付、按項目預付、按病種收費、利益捆綁等措施，在醫聯體間引入競爭機制，促使其控制成本，改善服務，促進基本公共衛生服務均等化。

1.5.1 建設成就 2011－01－28上海市首個醫聯體簽約，由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院聯合兩家二級醫院（盧灣區中心醫院、盧灣區東南醫院）、4家CHCC（五里橋街道、打浦橋街道、淮海中路街道和瑞金二路街道CHCC）組建。此后，上海交通大學醫學院附屬新華醫院在崇明縣內的醫聯體、上海市中醫醫院聯合閘北區的中醫特色診療服務醫聯體、上海中醫藥大學附屬曙光醫院牽頭的世博醫聯體、長寧區“社區－上海市長寧區同仁醫院－復旦大學附屬華東醫院”醫聯體相繼成立。2015年以前，上海市將建立12～15個兼顧中西醫療手段的醫聯體。

1.5.2 問題 盡管已實施改善CHCC醫療硬件、收支兩條線管理、免掛號費、藥品銷售零差率、提高醫療保險報銷比例等優惠措施，卻并沒有吸引病人首診在社區，大醫院人滿為患促使政府衛生職能部門改革。部分市民擔心在醫聯體內就醫類似于過去的公費勞保定點醫療，損害自主擇醫的權利。此外，長期的差異化競爭導致醫療機構的各專業強弱互見，一些特色醫療科室優先發展，不同醫療機構和醫聯體診療某一疾病的水平有差異，尤其是中醫藥領域更明顯。如何保證能為大眾提供均質、優質的服務？政策也要及時跟進，推出讓大眾滿意的服務優惠措施，才能吸引市民支持這項改革并積極簽約。目前，CHCC與二級醫療機構之間的雙向轉診機制正逐步建立，但CHCC與三級醫院之間的雙向轉診機制建立還存在較大困難，主要是三級醫院人滿為患，從服務能力方面和利益機制方面都缺少動力。醫聯體是松散的聯合，不是醫院集團，不解決好各種利益關系，難以持續和健康發展。

2 政府增加投入，建立補償機制

2.1 推進公立醫院改革試點 逐步取消特需床位，剝離“院中院”；探索醫師多地點執業；建立以崗位工作量、服務質量、病人滿意度為基礎的內部收入分配制度；在大型綜合醫院試行總會計師制度；建立以公益性為導向的醫院綜合評價體系；實行醫療機構“一戶一檔”、醫務人員“一人一檔”和不良執業行為積分管理制度；在郊區新建的三級醫院進行藥事改革。

2.2 加強醫學學科建設 建設上海醫學科學研究院、預防醫學研究院、中醫藥研究院、衛生發展研究中心、食品藥品安全研究中心等；推進浦東新區（上海）國際醫學園、新虹橋國際醫學中心建設，重點建設10個重中之重“臨床醫學中心”和10個臨床重點專科，并建設10所管理科學、服務優質、學科領先的現代化研究型醫院；推廣中醫藥適宜技術，推動中醫藥服務進社區、進農村和進家庭。

2.3 建立經費補償機制 上海市逐步實施公立醫院收入主要靠服務收費和財政補助，摒棄藥品加成收入，適當調高醫療服務收費，降低藥品與醫用耗材的虛高價格。公立醫院符合規劃的基本建設、大型醫療設備購置、重點學科建設支出，以及人才培養、醫學研究以及公共衛生服務的經費全部由政府出資。

政府建設基本醫療保健系統，提供基本醫療服務是必須的，但是基本保障不是包辦，政府的財政支持能力也不是無限的。現代社會步入市場經濟時代，醫療領域市場化是必然的。既然在相當長的一段時間里政府無力承擔居民的全部醫療支出，就需要引導民眾參加市場化的醫療保險（個人、雇主支付），通過商業化的醫療保險來籌措醫療經費。

3 人才培養和關懷

醫療服務是知識含量極高的專業性領域，從業人員的技術素養與服務質量直接相關。上海市選擇通過加大醫療人力資源投入，高層次規范化培養與崗位培訓兩條腿走路，增強培訓力度等來提升基層醫務人員的業務能力，改善社區衛生服務水平，以突破制約其可持續發展的瓶頸。

3.1 政策導向 2000年，上海市在全國率先啟動全科醫師規范化培養試點工作；2004年，提出《上海市社區全科醫師培養三年行動計劃》，先后出臺全科醫師的規范化培養、臨床輪轉、社區實踐、考核辦法、學員人事管理等文件；2006年起，面向全國招收應屆和近兩年畢業的高等醫學院校臨床醫學專業本科及以上學歷畢業生；2007年，下發《全科醫師規范化培養試行辦法》，提出建設上海市社區全科醫師隊伍，以規范化培訓為基礎，轉型（崗位）培訓為主體，二、三級醫院醫師流動為補充的基本策略。2010年7月，啟動住院醫師規范化培訓工作，2011－07－01，實施《上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革實施辦法》。上海市還要啟動專科醫師培訓試點，加強鄉村醫師定向培養，構建多層次全科醫師培訓體系。

3.2 培訓基地建設 上海市衛生局于2003年印發了《關于印發上海市全科醫學臨床和社區培訓基地基本要求的通知》，第二軍醫大學長海醫院、復旦大學附屬中山醫院等15家醫院先后成為全科醫師規范化培訓臨床基地，四平、殷行等30家CHCC成為上海市全科醫師規范化培訓社區基地，依托復旦大學醫學院成立了上海市全科醫學師資培訓中心。2008年起實施中醫全科醫師培訓，2009年確定上海中醫藥大學為上海市中醫類別全科醫師崗位理論培訓基地，上海中醫藥大學附屬龍華醫院等5家單位為上海市中醫類別全科醫師崗位臨床培訓基地，寶山路街道CHCC等10家單位為上海市中醫類別全科醫師崗位社區實踐基地。上海市于2011年初進行了全科醫學培訓基地的擴評工作，新增徐匯區中心醫院、第五人民醫院為全科醫學培訓基地，公利醫院、嘉定區中心醫院、楊浦區中心醫院和松江區中心醫院成為一些原有培訓基地的分部。

3.3 其他相關培訓 一些二、三級醫院也帶教CHCC內的全科醫師，提高診療技術。2010－2012年組織來自CHCC的全科醫師，赴英國倫敦進行理論培訓和診所見習。2011年，由上海市衛生局基層衛生處與市愛國衛生運動委員會委托中國健康教育學會高血壓健康教育（上海）中心，舉辦了兩期CHCC全科醫師健康管理技能培訓班。徐匯區全科醫師培訓評估中心于2011－07－29在楓林街道CHCC成立；從徐匯區二級醫院、CHCC中選拔27名中醫醫師跟隨上海中醫藥大學附屬龍華醫院21名導師學習。

3.4 關懷措施 上海市單獨建立了全科醫師專業職稱系列，明確申報社區高級衛生專業技術職務在學歷、科研項目等條件上適度放寬，增加部分社區衛生工作特色的考核內容，強化綜合技能和業績考核。上海市醫學科技獎也增設了社區衛生專項，鼓勵和引導廣大醫務工作者積極開展社區衛生研究，促進社區衛生服務良性發展。

3.5 成就 規范化全科醫師培養招生規模如下：2006年32名，2007年60名，2008年148名，2009年127名，2010年253名（含中醫全科培訓生74名），2011年500名（含中醫全科培訓生110名）［5］。此外，還為CHCC培訓近8 000名全科醫師，大部分來自CHCC醫師崗位培訓。2011年，開展全市CHCC醫師、藥師的“基本藥品臨床應用”培訓，240所CHCC的10 442名臨床醫師和藥師報名參加培訓，為10 103名合格者頒發了證書。2012年6月開始對CHCC的2 120名社區藥師開展相關藥學培訓。

3.6 問題

3.6.1 技術水平需提升 在CHCC的硬件設施條件明顯提高和改善時，社區衛生服務的技術水平仍然不高。截止2011年8月，上海市240家CHCC僅有副主任醫師及以上職稱者約450名，主治醫師職稱者逾3 600名，診療人員技術素質影響到服務質量和市民就醫選擇意愿。此外，不同CHCC間服務質量也存在不均一性。

3.6.2 醫師數量要增加 城區、鄉村全科醫師數量不足，近年還有大量近退休年齡的全科醫師。上海市9個郊區的區縣（實行村衛生室、鎮CHCC、區縣二級醫院布局）有鄉村醫師3 520名，大專及以上學歷者僅占4.4%［6］，負責所有的預防保健和醫療工作，護士、藥師、檢驗人員的工作也由鄉村醫師承擔。

3.6.3 藥師作用應發揮 上海市的社區衛生服務走在全國前列，但社區藥學服務領域沒有得到足夠重視，藥師缺位于社區大眾的合理用藥工作。一方面，臨床藥學沒有進入社區、家庭，社區藥師僅僅在CHCC的藥房從事藥品調劑和管理工作。全科衛生服務團隊及站點沒有藥師成員，回復大眾的用藥疑問及藥品分發由職責、任務、專業培訓方向、知識層次和回答問題的角度明顯與藥師有異的醫師和護士代勞，理應由藥學技術人員參與、負責的合理用藥宣傳出現缺位和不足。病人在醫院、藥店配藥后回社區開展藥物治療期間，非常需要有類似大醫院住院病人享受的、由臨床藥師提供的方便、及時、專業的藥學服務，CHCC卻不能提供這樣的服務。另一方面，目前多數CHCC的藥學工作者在文憑、職稱、知識層次和服務技巧方面存在先天不足，沒有經過臨床藥學專業培養，無法承擔社區藥學服務的重任，滿足不了大眾的合理用藥要求，需要培訓提高。

3.6.4 繼續教育需強化 我國的醫學教育體系由院校教育、畢業后教育（全科醫師規范化培訓屬于此類）和繼續醫學教育三部分組成。必須重視社區醫務人員的強制性繼續醫學教育，鼓勵其接受新知識、新技術，持續提高服務水平。上海市的部分全科醫師取得中級職稱，按規定要接受繼續教育，而美國實行全科醫師考試及資格再認定制度，值得借鑒。

3.7 改進措施 首先要繼續加大全科醫師培訓力度，求數量的同時也要加強對已獲得證書的全科醫師進行繼續教育和資格再認定考核，促使其持續提高技術水平；其次，一方面需要通過類似住院醫師規范化培訓來從臨床藥學方面培訓社區藥師，另一方面引進臨床藥學專業本科畢業生，以改變社區藥師服務能力不足的現狀；最后，要顧及人員編制、福利、工資待遇、職稱晉升，基層醫務人員要有體面的收入，受人尊敬的社會地位。

4 互聯網建設和應用嘗試

為應用互聯網技術，上海市著力進行信息化技術開發和建設，部分領域投入使用，為互聯網建設奠定良好基礎。上海市醫改的各項措施推進以統一網絡為基礎，健康信息網以數據共享整合為目標，取得顯著成就。

4.1 診療電子信息聯網 2012年內建成的上海市健康信息網主要包括兩方面內容：一是全市所有醫療機構互通互聯，整合公共衛生、應急、醫聯、醫療保險系統和各區縣區域衛生網絡，實現17個區縣、600多家各級醫療衛生機構在全市統一平臺上的信息共享、醫務聯動，為公共衛生機構、醫院、CHCC、家庭醫生和居民有效共享、利用健康信息提供支撐；其次是衛生信息化工程建設基于居民電子健康檔案。

以前，多數醫院的電子病歷（electronic medical record，EMR）局限在住院部，門診信息化停留在電子處方上。全部實行EMR使醫患雙方對既往病情和治療一目了然，大幅提升醫師的工作效率，還為臨床留下寶貴的數據財富，有益于醫學科研。實現醫療機構間的院際協同醫療和健康信息共享，任何一位在市內聯網醫療機構就診過的病人電子健康檔案，可以被任何一家聯網醫院的醫務人員在業務規范制約下通過醫師工作站進行調閱。有了完整的病歷，即使是初次接診的醫師也能方便地掌握病人病情的發展變化，了解藥物過敏史或禁忌，幫助準確診斷。下醫囑時，如果近期已經做過類似檢查或者前次開藥還未用完，系統還具備智能提醒以避免重復檢驗、檢查和用藥，減輕病人負擔。

中國移動上海分公司開發了具有無線傳送功能的便攜式遠程傳輸設備，讓家庭醫生通過高清視頻傳送設備發送心電圖、影像圖片到上級診斷中心，后者實時讀片、診斷，指導家庭醫生開展醫療工作。上海市正建立一個市級讀片中心，病人無論在CHCC還是其他醫院就診，影像檢查如遇疑難，將由讀片中心專家出具權威意見，減少病人拿著一張影像片四處問詢的苦惱。

病人就診環節包括掛號、候診、檢查、付費、取藥，上海市的病人以前看病付費平均要排隊2.8次，最多時達8次［7］。病人掛號、等候的時間長，有效醫療時間非常短。上海市醫療機構通過與銀行合作開發自助掛號收費體系，在部分三級醫院、二級醫院和CHCC中試點先看病、后付費，配藥前將掛號、檢查、藥費等一次付清的一站式（本地病人）、儲值式（外地病人）付費，提高了效率。

2011年4月，試點建設的“三級醫院統一網上預約平臺”至9月底覆蓋上海申康醫院發展中心所屬24家市級醫院，以及34家三級甲等醫院的專家號，公眾可通過網站www.shdc.org.cn或www.95169.com，以及電話95169免費預約掛號，使用iPhone手機的病人還可以從App Store應用商店下載免費的手機客戶端，通過手機免費預約掛號，每周有近5 000名專家、2.5萬個專家號可供選擇。此外，醫聯預約掛號還包含服務臺現場預約、自助終端預約、診間預約等多種形式，覆蓋5 000多名專家50%的號源。

通過聯網，實現家庭醫生對轄區內慢性病病人的主要監測指標全程跟蹤，提高管理效率；還可為醫療聯合體和家庭醫生制度的運作，以及基本藥物的使用分析和監管提供平臺支撐和信息服務，為醫院和社區衛生服務績效考核提供信息支撐；全市醫療數據定時上傳，為政策設計提供科學依據。

衛生部于2012－02－02公布《居民健康卡管理辦法（試行）》，推動實現居民在各級各類醫療衛生機構就診“一卡通”，旨在規范居民健康卡發行、制作、應用和管理，使居民擁有唯一的、全國通用的居民健康卡，實現居民個人電子健康檔案、電子病歷等衛生信息資源共享和動態更新。居民健康卡是基于區域衛生信息平臺、居民電子健康檔案和醫療機構的電子病歷，可用于居民身份識別，個人基本健康信息存儲，跨區域、跨機構就醫數據交換和費用結算等。

5 形成醫療保險制度

上海市初步形成基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度，其中，基本醫療保險制度又分為城鎮從業人員基本醫療保險制度（城保、鎮保、綜合保險）、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度三類。2012年底，基本醫療保險制度將覆蓋本市城鄉居民。城鎮職工醫療保險統籌基金最高支付限額，已從原來的7萬元提高到28萬元，超過最高支付限額以上的醫療費用報銷80%。將政策范圍內的城鎮居民和新型農村合作醫療保險住院支付比例提高到70%，縮小待遇差別。新型農村合作醫療參合人員在村衛生室、CHCC、二級和三級醫療機構門診基本醫療費用報銷比例分別達到80%、70%、60%和50%；逐步提高外來從業人員醫療保障水平；調整醫療保險報銷范圍，將門診煎藥費、中藥飲片柜臺方等納入醫療保險支付，逐步將臨床使用廣、參保人員負擔重、無法替代的診療項目和材料納入報銷范圍。此外，將上海市基本藥物全部納入各類基本醫療保險藥品目錄，提高報銷比例。同時，政府鼓勵商業保險公司開發各種健康保險產品。

6 持續增加惠民措施

6.1 藥品銷售零差率及落實基本藥物制度 2008－10－01起，上海市先在郊區1 760家村衛生室實施166種基本藥品零差率，2008－12－28推廣到全市CHCC，2011－02－01全市CHCC所有藥品零差率銷售。2011－06－01起，政府創辦的基層醫療機構全部配備且只能使用、零差率銷售307種國家基本藥物和381種上海市增補藥物，招標后基本藥物價格平均下降39%。

6.2 其他措施 2006年試點收支兩條線管理，實施醫療保險預付制，2007年全面推向全市19個區縣。2010年初，上海市啟動治未病健康工程；全市CHCC門診實行零掛號費；CHCC開設周六門診；為診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病病人開具2～4周處方用量。國家基本公共衛生服務包括三大類21項，上海有42項86小項，國家實行的重大公共衛生項目有9個，上海市在此基礎上逐步增加了高危人群社區大腸癌篩查、60歲以上老人接種肺炎疫苗、新生兒疾病篩查3項。

上海市衛生局正醞釀實施“貧困人群藥物救助零付費”舉措，凡是被民政部門認可的貧困人群如果患有慢性病，在國家確定的307種基本藥物中，由家庭醫生給予零付費配給。

7 加強行業監管

加強執法監管，重視市民對過度醫療、大處方等的投訴；對公立醫院自費藥物和材料的使用比例也制訂明確規定，加強監管。實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，通過完善定點醫院門診代配藥制度，完善定點醫療機構醫療保險服務契約化管理，實行定點醫療機構分級管理，開展醫療保險誠信體系建設，加強醫療保險、衛生等部門聯合執法力度等措施，治理騙保、販藥等違法、違規行為。近年還開展聯合整治濫用抗菌藥物、醫療質量萬里行等活動，促進合理用藥，加強行風建設。

8 醫藥知識科學普及領域

作者以高血壓的合理用藥和生活保健知識宣教為抓手的干預，使社區高血壓病人血壓達標率由干預前的27.59%提高到93.10%（約為2009年報道的三級甲等醫院經治病人血壓達標率31.1%的3倍）［8］，顯示出醫藥科普教育在社區慢性病防治中的巨大作用。目前，上海市衛生及藥監職能部門、執業藥師協會、醫學會、藥學會、科技、環境、教育、醫院、藥企、保健機構都參與醫藥衛生科普知識教育，醫學會、藥學會設立了科普專業委員會，健康教育所及疾病控制中心開展了豐富多彩的醫藥學科普活動，電視、廣播、報紙、雜志開辟了一些健康專欄，網絡、手機等新媒體也有各種健康提醒。結合數字化建設工程，公益電話12320延伸到CHCC，通過IP平臺可以免費撥打；IPTV的健康欄目于2011年6月上線。全市醫療衛生機構信息化聯網，通過短信發送的健康提醒會區分不同區域、不同人群，實現個性化。

然而，將醫藥科學知識通俗化，用易懂的科普形式對大眾進行宣傳，對醫務工作者來說不是容易的事，也不是規定的份內事。科普教育和宣傳活動短期分頭進行，各自為政，難以形成合力、聲勢和系統化。最后，健康教育的成效與國民的平均教育水平和科學素養正相關，只能逐步改善，尚不能指望短期內迅速見效。

9 討 論

9.1 衛生服務持續改善 上海市近年在社區衛生服務領域的各個方面都取得進展，持續改善服務水平，成績有目共睹，有希望通過5～10年的努力，建立優質、可及、高效、公平的醫療服務體系，實現減少疾病、病有所醫、就醫方便、負擔減輕的醫改目標。

9.2 著力解決存在問題 目前，CHCC的科室設置有待探索和完善，多數CHCC沒有自己的中藥房，飲片配方業務多與社會藥店或公司合作。CHCC全科醫師多在為老年慢性病病人開藥，一般不設兒科和婦科，僅有婦女保健科或兒童保健科。多數社區醫師的主要工作僅是為病人開藥，問診時間僅幾分鐘，難以培育良好的醫患關系和提供滿意的服務，缺乏對病人在社區就醫的吸引力。

9.3 應發揮藥師的作用 社區藥學服務需要加強，一方面要強化社區藥師的臨床藥學知識，另一方面社區藥師要真正進入社區、家庭，直接為居民的合理用藥負責，僅在CHCC藥房內從事調劑工作，遲早會被機械化調劑所淘汰。

［1］ 王忠壯，張理功，尤本明，等.關于上海城區社區衛生服務和社區藥學服務發展的調研［J］.藥學服務與研究，2007，7（1）：1－7.

Wang ZhongZhuang，Zhang LiGong，You BenMing，et al.In－vestigation into the development of urban community health care and community pharmaceutical care in Shanghai［J］.Pharm Care Res，2007，7（1）：1－7.In Chinese with English abstract.

［2］ 周 強.上海家庭醫師制試點初獲成效年內推廣到全市各區縣［EB／OL］.（2012－07－06）［2012－08－01］.http：／／www.people.com.cn／h／2012／0706／c25408－1－3427342133.html.

Zhou Qiang.The family doctor pilot system in Shanghai obtained some achievements and will be extended to all districts and counties［EB／OL］.（2012－07－06）［2012－08－01］.http：／／www.people.com.cn／h／2012／0706／c25408－1－3427342133.html.In Chinese.

［3］ 佚 名.市政協委員建議：通過有序引導緩解群眾看病難［EB／OL］.（2011－01－21）［2012－08－01］.http：／／www.shanghai.gov.cn／shanghai／node2314／node2315／node4411／u21ai476488.html.

Anon.Members of Chinese People’s Political Consultative Conference of Shanghai suggest：to relieve people from difficult to see a doctor by orderly guidance［EB／OL］.（2011－01－21）［2012－08－01］.http：／／www.shanghai.gov.cn／shanghai／node2314／node2315／node4411／u21ai476488.html.In Chinese.

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［7］ 佚 名.上海患者看病付費平均要排隊2.8次最多時達8次［EB／OL］.（2011－03－17）［2012－08－02］.http：／／sh.sina.com.cn／news／h／2011－03－17／0811176273.html.

Anon.Patients in Shanghai have to line up for 2.8times on the average and at most for 8times when they see a doctor in hospital［EB／OL］.（2011－03－17）［2012－08－02］.http：／／sh.sina.com.cn／news／h／2011－03－17／0811176273.html.In Chinese.

［8］ 孫 潔，阮婷婷，林 飛，等.藥師主導的藥學服務對社區高血壓病人療效的影響［J］.藥學服務與研究，2012，12（3）：180－184.

Sun Jie，Ruan TingTing，Lin Fei，et al.The influence of pharmaceutical care dominated by pharmacists on medication of community patients with hypentension［J］.Pharm Care Res，2012，12（3）：180－184.In Chinese with English abstract.