加味四君子湯對燒傷患者血清清蛋白和前清蛋白的影響

童庭輝，王春艷，賴 麒，熊愛兵

（瀘州醫學院附屬醫院:1.整形燒傷科；2.麻醉科，四川 瀘州 646000）

燒傷在醫學界仍是難治性創傷之一。燒傷患者從皮膚喪失大量蛋白質，以體液代謝失衡、蛋白質分解加速為特征。目前清蛋白（albumin，ALB）的監測已成為臨床營養支持治療燒傷患者必不可少的項目［1－2］。前清蛋白（prealbumin，PA）作為營養不良和肝功能不全的指標，比轉鐵蛋白和ALB具有更高的敏感性。中藥四君子湯主治脾胃氣虛，對燒傷患者能否起到促進消化功能恢復，改善全身營養狀況的作用？本課題進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 傷后8h內入院的燒燙傷面積30%～50%全身性燒傷面積（total body surface area，TBSA），以深Ⅱ度為主，年齡18～55歲的50例患者（糖尿病患者、妊娠及哺乳期婦女、近5年有癌癥病史者、有嚴重合并傷需作其他處理者及嚴重心肝腎功能障礙者除外），其中男31例，女19例，意識清楚，可經口進食，且傷前飲食規律。

1.2 方法

1.2.1 分組處理 在常規治療和創面處理的同時，在患者知情同意的前提下，隨機數字法分為對照組和治療組。治療組每天加服黨參、茯苓、白術、甘草、大黃等中藥煎劑100mL每天2次，連續10d，對照組加服等量生理鹽水，用法同治療組；分別在服藥前及服藥后1、4、7、10d動態觀察比較各組的消化功能（飲食情況、大便情況及有無腹脹、惡心、嘔吐等情況），檢測ALB和PA。

1.2.2 指標檢測 每次抽取靜脈血5mL，分離新鮮血清，應用日立7180全自動生化分析儀，PA使用北京利德曼公司試劑，按試劑說明書采用透射比濁法進行檢測。ALB使用北京中生公司試劑，按試劑說明書采用溴甲酚綠法進行檢測［3］。

1.2.3 臨床療效判定標準 觀察治療后10d進食量增加、腹瀉次數減少及腹脹減輕情況。（1）顯效:有食欲，進食量增加到治療前1倍以上，無腹脹、便秘、腹瀉；（2）有效:進食量增加不到1倍，腹脹減輕或輕微腹瀉；（3）無效:進食量未見增加，腹脹、便秘未見明顯減輕，大便次數未見明顯減少或減少1／2以下。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行數據分析，檢測數據以表示，使用t檢驗分析；率的比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組消化功能恢復的臨床表現比較 治療組和對照組分別有16人（64%）和10人（40%）顯效，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后消化功能恢復的臨床表現比較［n（%）］

2.2 兩組血清PA和ALB含量比較 傷后服藥前PA和ALB兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），均已經在正常值范圍低限。對照組治療過程中PA和ALB繼續明顯下降（P＜0.05），至10dPA和ALB分別下降52.95%和20.23%。治療組服藥后4dALB升高且明顯高于服藥前（P＜0.05），服藥后7dPA亦呈現反彈；10d時PA和ALB回到正常范圍，且顯著高于服藥前（P＜0.01）。組間比較，治療開始后4d治療組PA和ALB即較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對照組血清PA和ALB含量比較（，mg／L，n＝25）

表2 治療組與對照組血清PA和ALB含量比較（，mg／L，n＝25）

時間PA對照組 治療組ALB對照組 治療組服藥前 206.41±6.03 209.36±7.95 35.15±1.30 36.27±2.71服藥后1d 172.30±9.07 177.09±7.97 33.47±1.29 33.27±2.484d 145.01±6.31 161.53±6.22 31.32±2.51 38.08±2.397d 129.79±4.75 204.63±7.51 29.02±1.85 40.49±1.6710d 97.11±2.84 253.41±6.07 28.04±1.62 43.31±2.46

3 討 論

燒傷因強熱侵害人體，導致皮肉腐爛。中醫認為重者除皮肉損傷外，因火毒熾盛、傷津耗液、損傷陽氣，致氣陰兩傷。或因火毒侵入營血，內攻臟腑，導致臟腑失和，陰陽平衡失調，重者可致死亡。必須以清熱解毒、益氣養陰為主。其中脾虛陰傷證的證候顯示:脾胃虛弱、陰津耗損；面色萎黃、納呆食少、腹脹便溏、口干少津、口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數。治法為補氣健脾，益胃養陰［4］。

中藥四君子湯，是人參、白術、茯苓、甘草四味基本中草藥為主的古方劑，主治脾胃氣虛。臨床應用以面白食少、氣短乏力、舌淡苔白、脈虛弱為辨證要點。方中人參甘溫，益氣補中為君；白術健脾燥濕，合人參以益氣健脾為臣；茯苓滲濕健脾為佐；炙甘草甘緩和中為使。四味皆為平和之品，溫而不燥，補而不峻，故名四君子湯。以利血平制作的大鼠脾虛模型，腸道菌群失調，四君子湯治療后，菌群失調得到調整。表明調整菌群失調是四君子湯健脾止瀉的一個重要環節。四君子湯治療利血平化脾虛動物模型后，血液流變學各項指標明顯改善，表明四君子湯益氣健脾之功可體現在促進脾主氣血生化功能，使血流暢行，改善血液流動遲緩或淤滯，改善血液流變學，從而改善“脾統血”的功能，達到健脾益氣的功效。四君子湯還可改善脾虛時低下的免疫功能［5－6］。

西醫認為，嚴重燒傷后腸道屏障功能障礙在多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發生發展中起重要作用。早期應用具有抗炎、調控免疫作用以及可維持細胞結構和功能正常的特殊營養物質，行腸內營養支持治療是防治燒傷后腸道屏障功能障礙的重要策略。而作者前期的動物實驗已經分別從腸道黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障3個方面探討了四君子湯加味在防治燒傷腸道屏障功能障礙中的作用，表明四君子湯加味可明顯降低燙傷大鼠血漿和腸黏膜腫瘤壞死因子（TNF）、一氧化氮（NO）和 MDA含量，維持腸黏膜細胞分泌S－IgA的功能，恢復T細胞數量，減少臟器細菌檢出率等，對腸道免疫屏障和生物屏障功能有明顯的維護作用［7－11］。能加快腸道內細菌毒素排泄，防止腸道內毒素的吸收，增加腸道血流量，有明顯的黏膜保護作用。

ALB不僅是維持血漿膠體滲透壓的主要成分，還是作為組織修復的材料而不可缺少。燒傷病情致ALB嚴重低下時往往需要輸注血漿制品來補充，如果通過改善患者的消化吸收功能使體內肝臟生理合成的ALB增多，則不但大大降低醫療費用，還可保護腸道屏障功能，減少MODS的發生，有利于提高燒傷患者整體和后期的治療效果。一直以來，PA是早期肝功能損傷的指標，營養不良時，造成負氮平衡，血清PA降低。除了作為一種靈敏的營養蛋白質指標，PA在急性炎癥、惡性腫瘤、肝硬化或腎炎時其血濃度也會下降。在炎性反應時PA下降迅速，若持續下降提示預后不良［3］。本研究亦觀察到，血清PA比ALB下降多而迅速，并且恢復較快，比ALB更為靈敏。研究表明，不同程度燒傷患者血清PA和ALB均低于正常對照組［3］。本研究發現，在常規治療基礎上，服用加味四君子湯4～7d，患者飲食狀況明顯改善，血清PA和ALB均明顯升高，說明全身營養狀況較快好轉。這有利于患者抵御高能耗造成的負氮平衡，有利于局部創面的修復，值得臨床推廣應用。

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