腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌35例臨床分析

丁國乾，秦鳴放，鄒富勝，趙宏志

（天津市南開醫院微創外科中心 300100）

腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）目前已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，在術中或術后病理檢查發現的膽囊癌被稱為意外膽囊癌（unexpected gallbladder cancer，UGC）［1］，又稱偶發性膽囊癌、機遇性膽囊癌、亞臨床膽囊癌。隨著LC手術指征的放寬，膽囊切除例數的增加，關于UGC的報道也逐年增多［2－3］。因其發現困難，容易漏診，常導致預后不佳，其處理有相對特殊性［4］，現已日益引起臨床關注。如何妥善處理好該類患者，為膽囊癌的分期治療創造條件一直是人們所關注的問題［5］，其恰當處理對提高膽囊癌的總體療效意義重大。現總結本院2004年1月至2010年5月行LC發現的35例UGC的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共35例，男12例，女23例，男女之比1∶1.92；年齡42～87歲，平均60.78歲；病程3個月到28年，平均8.84年；病史在5年以上者占77.14%（27／35），10年以上占42.86%（15／35）。25例患者既往有慢性膽囊炎、膽囊結石病史，臨床表現為間斷右上腹部脹滿不適或輕微疼痛，或伴有腰背部放射痛，常在飲食油膩后發作；7例以胃病診治，長期服用胃藥治療；另3例無明顯不適主訴，由體檢發現膽囊結石、膽囊息肉。術前診斷為膽囊炎伴膽囊結石者33例，診斷為膽囊息肉者2例。術前全部行B超檢查，無1例提示膽囊癌。術前肝功檢查、癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）及CA199均在正常范圍，所有患者均無惡性腫瘤病史。

1.2 方法 35例均先行LC術，全組病例術后病理診斷為膽囊癌，NevinⅠ期17例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。32例Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期，單純行LC術21例，9例行開腹膽囊切除加淋巴清掃，2例行開腹膽囊切除加淋巴清掃及肝楔形切除。Ⅲ、Ⅳ期患者3例，行開腹膽囊切除及淋巴清掃加肝楔形切除。3例因術中未送冷凍病理切片檢查，術后病理報告示為膽囊癌，再次開腹行手術治療。見表1。

表1 Nevin分期與手術方式

2 結 果

患者術后均恢復正常，術后未見膽漏、膈下感染等并發癥，所有病例均未見臍部及其他部位戳孔處腫瘤種植轉移。住院時間5～16d，平均住院9.6d。術后輔助化療10例。術后病理檢查:高分化腺癌17例，中高分化腺癌11例，低高分化腺癌5例，腺鱗癌2例。

術后對所有患者進行隨訪。隨診3～36個月，平均18個月，早期（NevinⅠ、Ⅱ期）32例患者除3失訪外，其余的29例患者3年后均存活，未發現癌復發及轉移。Ⅲ期2例，分別于術后13、16個月后死亡；Ⅳ期1例，于術后2個月死亡。

3 討 論

膽囊癌發病率為消化道腫瘤發病率的5～6位，為膽系惡性腫瘤的首位［6］，是惡性程度最高的腫瘤之一，預后及療效差。膽囊癌術前診斷較為困難，術前診斷為膽囊癌者，臨床上多為晚期，治療效果差。因此，努力提高早期膽囊癌的診斷率有著重要的意義。早期發現（只限于黏膜下層的膽囊癌）者膽囊切除5年存活率可達63.6%～86%［7］，因而膽囊癌的早期診斷及處理顯得尤為重要。隨著LC的廣泛開展，因LC而發現的UGC也時有報道，LC術后UGC的發生率國外報道為0.35%～1.00%［8］，本組因LC而發現的UGC共35例，占所有LC患者的0.39%。UGC的形成機制尚不十分明了，但大量臨床與實驗研究表明，膽囊結石可以引起膽囊癌；另外，對高危人群如年齡大于70歲，結石病史長，膽囊壁增厚、萎縮、瓷化樣膽囊，特別是術前無明顯膽囊炎癥狀，但膽囊壁增厚明顯，應高度警惕膽囊癌的發生［9］。高志清等［10］認為，膽囊結石、膽囊息肉是癌前病變，應引起重視。雖然近年來有超聲內鏡檢查（EUS）、CT、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及磁共振胰膽管成像（MRCP）可以大大提高檢出率，但術前要求患者認為是膽囊良性疾病的情況下接受價格昂貴的檢查，在實際工作中無法執行。

行LC的患者在術前均已進行B超等影像學檢查，無明顯惡性病變的表現，因此LC術中或術后發現的UGC多為早期膽囊癌。本組35例患者中早期膽囊癌為32例，占總例數的91.43%。多數學者認為，對于早期膽囊癌（Ⅰ和Ⅱ期），單純LC和開腹根治性切除術的療效差異無統計學業意義［11－12］。

LC發現的UGC有其獨特的臨床特點，這主要和LC的操作有關。盡管Suzuki等［13］報道，UGC的轉移主要與膽囊癌的生物學特性有關，與具體的手術方式無關。但也有學者堅持認為與切口的種植轉移有關，有學者對一組病例進行研究后，認為LC UGC的切口種植率可達15%［14］。其主要的依據是膽囊外壁被腫瘤細胞污染，在取出時將腫瘤細胞種植在Trocar創口。近年來，作者采用取物袋取出膽囊的方法，大大減少了切口處轉移的可能性，在本組35例患者中，無1例發生切口處腫瘤轉移。

術中若能明確診斷，及時中轉開腹，可以提高根治切除率，避免漏診和延誤治療，同時也讓患者免受二次手術。本組35例中，術中診斷UGC僅14例，一方面由于早期膽囊癌肉眼不容易分辨，另一方面是由于術中對UGC警惕性不夠，對膽囊標本的剖檢不仔細所造成。為避免將術中可以發現的膽囊癌延誤至術后診斷所造成的被動局面，術中應在鏡下對膽囊壁的局部色澤、質地及增厚情況初步判斷，懷疑膽囊癌時，應果斷中轉開腹手術，經術中病理檢查，明確診斷。對于取出的膽囊標本，術者應親自剖檢，認真辨別，而不能忽視這一簡單而實用的操作［15］。本文有3例患者，LC術后病理檢查顯示，膽囊癌侵及肌層且切緣陽性而再次行手術治療，給患者帶來很大痛苦及經濟負擔。因此手術醫師對LC術中可能出現的UGC應有高度的警覺，切下膽囊后應立即剖視，對可疑病灶行術中冷凍切片病理檢查，一旦證實為膽囊癌即刻轉開腹行根治術，使術后UGC轉為術中UGC，既避免了二次手術的尷尬，又有助于提高療效。近日有腹腔鏡射頻消融輔助治療UGC的報道［16］，其近期療效滿意，臨床中可嘗試應用。

臨床醫生必須重視UGC的臨床處理，改善UGC患者的預后及生活質量［17］。術前提高對可能存在膽囊癌的警惕性，及時全面地進行相關檢查，術中常規剖檢膽囊，可疑癌變快速送病檢，對于術中切除膽囊發現存在黏膜改變或膽囊壁增厚可以進一步送冷凍切片病理檢查［18］，必要時需多次送檢，一旦確診即擴大手術范圍，UGC應盡快實施手術治療，并力求根治切除，這對降低UGC的漏診、改善膽囊癌整體預后有重要意義。只有早期診斷、早期手術，尤其對膽囊癌的高危疾病盡早行膽囊切除術，才能減少UGC的發生，才能改善膽囊癌的療效及預后。

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