重慶市石柱縣12014名少年兒童先天性心臟病患病率的普查＊

景 濤，仝識(shí)非，郭艷麗，劉建平，冉擘力，李永華，鐘 理，張 倩，姚 青，舒茂琴，胡厚源，遲路湘，宋治遠(yuǎn)△

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院1.心血管內(nèi)科；2.超聲診斷科，重慶 400038）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是小兒最常見(jiàn)的心血管疾病，在嬰兒中的發(fā)病率很高，我國(guó)每年新出生的CHD患兒為12萬(wàn)至15萬(wàn)，是嚴(yán)重危害我國(guó)少年兒童身體健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病［1］。造成CHD的主要原因是由于在胎兒發(fā)育的早期，一般是胚胎的前3個(gè)月，受遺傳、基因表達(dá)、病毒感染、藥物、射線等因素的影響，使胎兒心血管發(fā)育停頓或發(fā)育異常所致［2－4］。重慶市的CHD患兒在20萬(wàn)人左右，目前治療率僅為10%～15%。部分CHD患兒長(zhǎng)期得不到糾正會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓失去治療機(jī)會(huì)。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低該病自然病死率的關(guān)鍵。為了解重慶偏遠(yuǎn)少數(shù)民族聚集地區(qū)少年兒童CHD的發(fā)病率，建立CHD防治和健康教育的調(diào)查基線，作者于2009年10月對(duì)重慶市石柱縣的6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣城的16個(gè)中、小學(xué)校及幼兒園，共12014名少年兒童進(jìn)行了健康體檢及CHD篩查，現(xiàn)將普查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇重慶市石柱縣的6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣城的16個(gè)中、小學(xué)校及幼兒園，共12014名3～15歲少年兒童進(jìn)行了健康體檢及CHD普查。其中男6442例，占53.62%；女5572例，占46.38%。

1.2 方法

1.2.1 成立協(xié)作小組 由第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科、中國(guó)紅十字會(huì)愛(ài)心工程胡大一北京愛(ài)心志愿服務(wù)隊(duì)、重慶市石柱縣人民醫(yī)院、中國(guó)紅十字會(huì)重慶市石柱縣分會(huì)、重慶市石柱縣教育局組成協(xié)作組，研討、制訂CHD普查的內(nèi)容及方法。

1.2.2 采用整體普查方法，由固定的10余名有心血管主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師組成CHD調(diào)查組對(duì)重慶市石柱縣接受普查的所有學(xué)校及幼兒園的少年兒童進(jìn)行了健康體檢、心臟聽(tīng)診及CHD初篩。有下列情況者作為復(fù)查對(duì)象［5］:（1）心臟雜音（2／6級(jí)以上）；（2）反復(fù)上呼吸道感染，有肺炎或心衰病史；（3）有口唇指趾發(fā)紺者。由專(zhuān)人填寫(xiě)普查表，對(duì)可疑患兒經(jīng)3人同時(shí)聽(tīng)診確定雜音性質(zhì)及級(jí)別，囑咐患兒家長(zhǎng)帶符合上述復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)的孩子到石柱縣人民醫(yī)院行進(jìn)一步心臟彩色多普勒超聲檢查確診。心臟彩色多普勒超聲檢查由第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院超聲科及北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行檢測(cè)，保證結(jié)果的可靠性。本研究所有的檢查均為免費(fèi)檢查，以保證所有的少年兒童都能參加本次普查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 調(diào)查資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果用百分率描述，構(gòu)成比的計(jì)算采用正態(tài)分布法，構(gòu)成比的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多重比較以P＜0.007為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHD病種分布狀況 心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)有心臟雜音者217例，占總普查人群的18.06‰，心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)70例心臟異常。見(jiàn)表1。

表1 石柱縣12014名少年兒童中罹患CHD的病種分布情況

70例CHD涉及病種共計(jì)11類(lèi)。除二、三尖瓣關(guān)閉不全外，室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的檢出率位居前3位，分別為16例（22.86%）、9例（12.86%）、9例（12.86%）；其次是肺動(dòng)脈瓣狹窄和法樂(lè)氏四聯(lián)癥各5例（7.14%），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例、主動(dòng)脈瓣狹窄2例（分別為4.29%和2.86%），主動(dòng)脈縮窄1例（1.43%），另外尚有不明原因肺動(dòng)脈高壓2例（2.86%）以及心臟（左室）增大1例（1.43%）。

表2 石柱縣12014名少年兒童中CHD的年齡分布情況

表3 石柱縣12014名少年兒童中不同年齡段CHD的檢出差異

2.2 CHD年齡分布 按年齡將參與普查的12014名少年兒童分為4個(gè)年齡段:3～5歲、6～8歲、9～11歲和12～15歲年齡段。在接受普查的12014名少年兒童中患有各型CHD 70例，總?cè)巳焊餍拖忍煨孕呐K病患病率為5.83‰。結(jié)果顯示不同年齡段CHD的檢出率有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.77，P＝0.0004）。3～5歲兒童的檢出率最高（11.15‰），其次為6～8歲兒童（6.22‰），12～15歲兒童檢出率最低為2.99‰（表2）。其中3～5歲幼兒CHD的檢出率明顯高于9～15歲年長(zhǎng)兒童（χ2＝7.8966，P＝0.0050以及χ2＝11.8280，P＝0.0006），見(jiàn)表3。

2.3 CHD性別分布 70例CHD中，男36例（51.43%），女34例（48.57%）；不同性別CHD的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.1361，P＝0.7122）。見(jiàn)表4。

表4 70例CHD的性別分布情況（n）

3 討 論

CHD是在胎兒出生前所形成的器質(zhì)性心臟病變。據(jù)估算，我國(guó)CHD患兒占活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰。國(guó)內(nèi)關(guān)于CHD的流行病學(xué)調(diào)查尚缺乏系統(tǒng)的大范圍的研究資料，我國(guó)不同地區(qū)、不同時(shí)期有關(guān)CHD患病率的報(bào)道不盡相同，除與各地CHD流行病調(diào)查使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不一，調(diào)查對(duì)象選擇有差異外，也與各地CHD患病率有較大差異有關(guān)。但是有一個(gè)規(guī)律就是我國(guó)CHD患病率與海拔高度呈正相關(guān)［6－7］。本次進(jìn)行少年兒童CHD的普查的石柱縣位于重慶市東部、長(zhǎng)江南岸、三峽庫(kù)區(qū)腹心，是集土家族少數(shù)民族自治縣、三峽庫(kù)區(qū)淹沒(méi)縣、國(guó)家扶貧工作重點(diǎn)縣于一體的特殊縣份。石柱屬巫山大婁山中山區(qū)，七曜山、方斗山兩大山脈平行排列斜貫全境，形成兩道天然屏障，橫亙南北，形成“兩山夾一槽”的特殊地貌。地勢(shì)東南高，西北低，呈起伏狀下降。最高海拔1934.1m，最低海拔119m。境內(nèi)以中山、低山為主，兼有山原、丘陵，屬亞熱帶季風(fēng)濕潤(rùn)氣候，雨水充沛。正是由于CHD好發(fā)于偏遠(yuǎn)及高海拔地區(qū)［8］，因此協(xié)作小組將CHD普查的地點(diǎn)選在石柱縣。

本次對(duì)重慶市石柱縣12014名少年兒童CHD的普查結(jié)果為:在石柱縣3～15歲少年兒童中，CHD發(fā)病率為5.83‰，低于我國(guó)活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰的CHD發(fā)病率的估算水平。分析其原因，首先本次普查在幼兒園及小學(xué)進(jìn)行，主要涉及3～15歲少年兒童。因此，部分新生兒中罹患復(fù)雜型CHD或重癥CHD患兒因?yàn)檩^高的早期死亡率未能包括在本次調(diào)查范圍內(nèi)。另外，本次對(duì)重慶市石柱縣的學(xué)校及幼兒園的少年兒童進(jìn)行CHD初篩的方法主要是健康體檢，其中心臟雜音的聽(tīng)診對(duì)CHD患兒的初步診斷起著決定性的作用。有部分CHD的患兒，如房間隔缺損、室間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，可能因?yàn)槿笨谛』蛘咭驗(yàn)榉至餍。珻HD的癥狀或心臟雜音基本沒(méi)有或者不明顯。因此在CHD初步篩查時(shí)，這部分患兒可能被遺漏。

本次普查結(jié)果顯示:石柱縣12014名少年兒童中室間隔缺損 （22.86%）、房間隔缺損（12.86%）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（12.86%）的檢出率位居前3位，仍舊是該縣近期最為常見(jiàn)的心臟病，與我國(guó)其他地區(qū)普查結(jié)果類(lèi)似［9－12］。其次是肺動(dòng)脈瓣狹窄和法樂(lè)氏四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以及主動(dòng)脈瓣狹窄。復(fù)雜性CHD以法樂(lè)氏四聯(lián)癥為主。不同年齡段CHD的檢出率有所不同，3～5歲年幼兒童的檢出率明顯高于9～15歲年長(zhǎng)兒童，提示下一步的普查范圍可以考慮涵蓋更多的年幼兒童。

最為常見(jiàn)的CHD如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最初都是左向右分流的CHD，這類(lèi)患兒的臨床癥狀隨缺損大小而有區(qū)別。小型缺損，左向右分流量少者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，小兒活動(dòng)量正常。大型缺損患兒左向右分流量大，癥狀發(fā)生較早，并隨年齡增長(zhǎng)會(huì)更明顯，可表現(xiàn)為活動(dòng)后氣急、乏力等，生長(zhǎng)發(fā)育多落后于同齡正常小兒，并易患呼吸道感染、肺炎等內(nèi)科疾病，嚴(yán)重者早期發(fā)生心力衰竭。更有甚者部分CHD長(zhǎng)期得不到糾正將會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓失去治療機(jī)會(huì)。實(shí)際上絕大多數(shù)CHD可以得到徹底根治。目前治療方法包括介入治療、外科治療和內(nèi)外科結(jié)合的鑲嵌治療。通過(guò)本次普查，探索了石柱縣少年兒童CHD的發(fā)病率流行病學(xué)的特點(diǎn)及病種，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷了參與普查少年兒童中的CHD患兒，作者對(duì)本次發(fā)現(xiàn)的CHD患兒進(jìn)行了登記和健康教育，部分確診患兒在本院接受了經(jīng)皮介入手術(shù)治療或外科手術(shù)治療。其他患兒也將陸續(xù)得到治療，取得了較好的社會(huì)效益。

綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低CHD自然病死率的關(guān)鍵［13］。因此對(duì)適齡嬰幼兒及少年兒童進(jìn)行健康體檢及CHD篩查是發(fā)現(xiàn)及徹底根治CHD、降低CHD自然病死率的行之有效的方法。

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