重慶地區1743例智力低下／發育遲緩兒童細胞遺傳學分析及意義探討

李 程，程 茜，張 偉

（1.瀘州醫學院附屬醫院兒科，四川 瀘州 646000；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院 400014）

智力低下（mental retardation，MR）／發育遲緩（developmental delay，DD）是常見的神經發育障礙性疾病，2000年抽樣調查證實中國兒童智力殘疾現患率為0.931%，相當于有智力殘疾兒童1300萬人。MR／DD兒童的病因診斷對于兒科醫師為家長提供遺傳、產前咨詢、管理、康復建議以及家庭參與醫療活動有重要意義。文本回顧性分析重慶地區1743例MR／DD兒童細胞遺傳學檢查結果，旨在了解染色體異常在重慶地區MR／DD兒童的分布情況及探討核型分析在 MR／DD兒童病因評估中的作用，為臨床明確篩查、重點干預、遺傳咨詢及優生優育提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1982年1月至2006年12月25年期間本院遺傳染色體研究室接受主要來自兒童保健遺傳門診、住院部MR／DD兒童共1743例，臨床主要診斷為疑似先天愚型、脆性X綜合征等遺傳綜合征及表型不易識別的MR／DD，就診年齡從出生1h至18歲不等。

1.2 方法 抽取1743例患者2mL無菌抗凝外周血，常規染色體接種（若疑似脆性X綜合征，培養基加入5－氟脲嘧啶核苷），培養，制片，G分帶，ZKPAOS電腦圖文系統計數分析50個中期細胞染色體分裂相，如有異常染色體加倍分析。根據國際人類染色體命名系（ISCN）1985分析標準確定異常染色體核。

2 結 果

2.1 25年來臨床診斷MR／DD染色體送檢及檢出異常情況1982年1月至2006年12月，臨床診斷MR／DD送檢1743例，染色體檢出異常共742例，異常檢出率42.57%，見表1。

表1 1982～2006年MR／DD送檢及檢出情況

2.2 異常核型分布 742例中異常核型共20種，部分具體核型見表2、3。

表2 異常核型類型

2.3 送檢病例臨床診斷與檢出異常的符合情況 送檢病例主要臨床診斷為疑似為MR／DD綜合征，如先天愚型、脆性X綜合征、貓叫綜合征及表型不易識別的MR／DD兩大類，按病因分類檢出異常相符情況見表4。

表4 臨床診斷與異常核型符合程度

2.4 按病因分類送檢年齡分布 見表5。

表5 主要送檢年齡分布（%）

3 討 論

資料統計平均1.00%的兒童罹患MR／DD，每1000個10歲兒童里有12個是 MR［1］。美國疾病預防控制中心資料顯示:自閉性和生長發育性殘疾監測項目追蹤結果表明孤獨癥譜系疾病和智力障礙兒童2002年排名第5位，2006年升為第4位。引起MR／DD的原因有多種，如營養不良、感染、遺傳、早產及過期產等圍產期因素、物理化學因素、嚴重社會剝奪及社會環境因素等，但遺傳因素約占智力障礙病因的40.00%。迄今為止人類孟德爾遺傳在線（the online mendelian inheritance in man，OMIM）記錄了以智力障礙為特征的遺傳病1045種，而染色體異常大約導致20.00%的 MR／DD［2］。作者對25年來重慶地區1743例臨床診斷為MR／DD兒童的細胞遺傳學結果進行較詳細的總結分析，以期得到導致重慶地區兒童MR／DD的主要病因，找出臨床及檢驗手段存在的不足，為優生干預提供一定的指導和幫助。

3.1 傳統細胞遺傳學檢測發現，重慶地區 MR／DD兒童最常見染色體異常為Down′s綜合征、Kilinefelter綜合征、脆性X綜合征。本組1743例MR／DD兒童，主要由于臨床疑似為先天愚型、脆性X綜合征等遺傳綜合征及表型不易識別的智力障礙為主要表現等原因送檢，檢出染色體異常742人，2002～2006年近5年送檢人數、檢出異常人數均超過前20年總和。作者認為這可能與臨床醫師知識不斷更新，對疾病的認識、意識提高有關。總異常檢出率42.57%，略高于國內同類報道。異常核型多達20種，以21－三體綜合征最多見，占檢出異常人數的94.61%（702／742），其次為 Klinefelter綜合征，脆性 X綜合征居第3位。

Down′s綜合征是最常見的引起智力障礙的染色體病，是由于遺傳傾向、高齡孕婦、病毒感染、母體接觸放射線等多種復雜原因導致近端著絲粒染色體不分離，異常增多了1條21號染色體。本院25年檢出717例，近10年檢出人數508例，占70.85%，可能與現代社會環境污染加重、外界輻射、食品添加劑、母親產齡偏大等因素引起的染色體異常發生頻率增加有關。其中男446例，女271例，男女比例約1.646∶1.000。標準型658例，占91.77%；易位型26例，占3.63%；嵌合型31例，占4.32%。歐美報道新生兒發生率為1.00%～1.20%，上海5市調查132138名新生兒其發生率約為0.58%，男女比例歐美為1.25∶1.00，國內為1.65∶1.00。717例患兒有3例分別由母親、父親、外公平衡易位攜帶遺傳而來，平衡易位攜帶者雖然無癥狀表現，但是后代發生染色體異常的風險高，因此做好產前篩查、家庭遺傳咨詢工作，對有效預防該類患兒出生有重要意義。

Kilinefelter綜合征是臨床上較多見智力障礙的染色體疾病，以男性無生育能力或第二性征不明顯呈女性化以及身材高大為特征，含X數目越多，性征和智力發育障礙越重，伴有體格異常越多。本組檢出7例，47，XXY 6例，占85.71%，49，XXXXY 1例。據報道該病占染色體異常的10.92%，新生兒中發病率0.1‰～2.6‰，夏家輝［3］報道為0.5‰。

此外本組發現貓叫綜合征4例，特征表現為宮內發育遲緩，出生后生長障礙，小頭圓臉、寬眼距等特殊面容，極度智力低下。

3.2 DNA分析是檢出脆性X綜合征更重要手段 本院25年共檢出脆性X綜合征檢出5例，異常檢出率僅為0.29%（5／1743），臨床疑似脆性X綜合征240例患者中檢出異常率為2.08%。脆性X綜合征是不同于其他典型X連鎖的遺傳性疾病，其發病率男性約1∶1500，女性為1∶2500，國外報道在男性MR群體中約占10.00%～20.00%，以MR、巨睪癥、特殊面容、語言行為障礙為特征。有學者于1969年最先報道，Mulligan 1985年將脆性位點準確定位于 Xq27.3［4］。張靜等［5］報道的對300例MR患者脆性位點分析，25例為脆性X綜合征的異常檢出率（8.34%）。本組僅對臨床疑似脆性X綜合征行X染色體脆性位點分析，可能是本組異常檢出率低的原因之一；細胞遺傳學分析是檢測脆性X綜合征的重要手段，但脆性位點通常只在部分細胞中出現，約40.00%女性攜帶者和20.00%男性患者不顯示脆性位點，可能為本院25年來在240例臨床疑似脆性X綜合征中陽性檢出例數少的更重要原因，因此，在傳統檢測分析方法基礎上采用更加敏感和準確的檢測方法成為現代醫療的急切需要。

脆性X綜合征智力低下基因已識別并命名為FMR－1，該基因在5′端有不穩定的CGG片段，健康人可常有200bp的胞苷磷酸鳥苷片段，在無癥狀攜帶者中，這種片段可達500bp（前突變），有脆性X表現者可超過600bp（完全突變）。以往對本癥患者家庭進行遺傳咨詢較困難，細胞遺傳學檢查和臨床癥狀不完全外顯，影響了識別該基因的所有攜帶者，根據上述機制利用直接DNA分析可以發現幾乎所有無癥狀的基因攜帶者。因此對于高度懷疑，特別已知家族史，應進行DNA分析，而且一旦患兒確診，在一級親屬中篩查，檢出前突變及攜帶者，并在妊娠時產前診斷，有利于遺傳咨詢和優生優育。

3.3 染色體異常的亞顯微水平檢測是明確 MR病因的必要補充 染色體異常是導致MR／DD的重要原因，常規細胞遺傳學分析可檢測到的染色體異常占 MR／DD病因的4.00%～28.00%。在本組中觀察到臨床診斷以智力障礙為主要表現的疑似某種遺傳綜合征中，染色體核型檢出異常的符合程度高達80.69%，說明在散發性智力障礙中細胞遺傳學檢測發現染色體畸變的作用仍然很大，細胞遺傳學技術是具有價值的診斷技術。作者也同樣發現表型不易識別的以MR／DD為主要表現的送檢組，陽性檢出率只有4.95%，且近5年總送檢人數明顯增加，異常檢出率反有降低（44.02%。Knight等［7］報道，目前仍有半數以上的MR／DD病因不明，對MR／DD病因的認識不夠，阻礙了提供有效治療和預防性管理措施，是醫療實踐的巨大挑戰。過去10年，越來越多的證據表明，隱匿性染色體末端異常在智力障礙性疾病中占有重要地位。文獻報道表型不易識別的MR／DD核型分析結果正常病因無法明確，而用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測染色體亞端粒區域可明確約7.4%中至重度 MR／DD及0.5%輕度MR／DD的病因；研究大量特發性 MR（idiopathic mental retardation IMR）提示為染色體異常的非特異性體征病例，運用FISH亞端粒探針雜交發現染色體重排（如易位、缺失、復制等）在MR／DD中很常見［8］。綜合研究結果提示，微小染色體亞端粒重排是引起 MR／DD的重要原因，是引起中度至重度MR／DD的繼Down′s綜合征的第二大病因，一旦可識別的綜合征被排除，或核型分析正常，FISH研究亞端粒重排是評估MR／DD患兒的重要方法［9－10］。此外微陣列比較基因組雜交（array－comparative genomic hybridization，array－CGH），多重連接依賴探針擴增（multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA）等分子核型分析方法，由于其檢測DNA序列的異常拷貝數對于染色體極小片段的缺失和復制十分敏感，被譽為評估MR／DD病因最好的“顯像技術”。

有理由認為，由于傳統細胞遺傳學檢測技術顯帶粗糙、分辨率低，極有可能使得部分亞顯微水平的隱匿性染色體畸變未被檢出，導致本組臨床中無法識別其特異體征的MR／DD組的低檢出率，以及近5年MR／DD患兒增加陽性檢出率卻反而降低。這也提示，對診斷不清的MR／DD，應該利用更為敏感的、特異性高的細胞分子、分子遺傳學技術檢測染色體亞顯微異常。臨床醫生依賴更好的檢測手段可以提高診斷水平，對深入探討MR／DD的病因、發病機制、管理患者、提供遺傳咨詢、產前診斷篩查、早期干預及治療具有積極的意義［13］。

3.4 重視始于嬰兒期的發育監測和染色體篩查 值得注意的是本研究中表型可識別的以MR／DD的綜合征患兒送檢年齡主要在小于1歲組，而表型不易識別或臨床癥狀不完全外顯智力障礙的綜合征患兒進行遺傳咨詢的時間卻較晚集中于學齡前期，是因為往往運動、語言發育落后是小于5歲DD兒童的前驅表現，缺乏特異性的軀體異常，導致家長、醫生重視不夠，所以在臨床中必須重視從嬰兒期開始發育狀況的監測和篩查，更重要的是明確對于臨床上不論有無軀體畸形的發育遲緩的兒童獲得其染色體信息十分必要［14］，這將有利于早期找出病因、早期干預、降低病殘率及給予家庭有效而準確的咨詢［15］。

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