南京地區新生兒血培養病原菌分布及耐藥性分析

張曉潔，邱勝豐，葛高霞，黎 青（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省婦幼保健院檢驗科，南京 210036）

新生兒敗血癥指新生兒期細菌侵入血液循環，并在其中繁殖和產生毒素所造成的全身性感染，是新生兒期常見的嚴重疾患，發病率約占活嬰的1%～10%，特別在低體重兒和早產兒中發病率更高，病死率高達30%[1]。而新生兒患任何疾病時的癥狀大多無特異性，且這些癥狀又并非同時出現，亦非全部出現。因此，及時進行血培養可為診斷新生兒敗血癥并選用合適的抗菌藥物提供最可靠的依據。而臨床經驗性選擇有效的抗生素必須了解本地區病原菌的流行情況及抗生素的耐藥性，有效地對癥治療，才能收到良好的治療效果。由于新生兒易哭鬧等原因而致采血困難，采血時標本污染率較高，臨床上對其血培養結果陽性者如何區分病原菌和污染菌也至關重要。本文總結和分析我院2009年1月－2011年9月新生兒186份血培養陽性標本，以尋找新生兒血培養陽性特點，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009年1月－2011年9月我院住院新生兒血培養標本1 546例，血培養陽性186例，其中男性102例，女性84例；年齡1～30 d，中位年齡10.26 d；足月兒102例，早產兒79例，過期兒5例。

1.2 儀器與培養基

血培養采用BD BactecTMFX全自動血培養儀，陽性結果使用bioMerieux板條和API鑒定系統進行鑒定，藥敏試驗采用世界衛生組織（WHO）推薦的K-B紙片擴散法。質控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213），大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。血培養瓶、細菌鑒定板條均為儀器配套產品。

1.3 方法

抗菌藥物使用前對可疑敗血癥新生兒預計發熱前或發熱時，局部消毒后在橈動脈或股靜脈處采集血液1～5 mL注入血培養瓶中，盡快送檢。將血培養瓶及時裝入血培養箱進行培養。其間，若儀器報警陽性將血培養瓶內液體轉至血平板，將平板放至35℃孵育箱進一步培養，以分離出單個菌落；若血培養瓶7 d未見報警則認為該標本無細菌和真菌生長。分離到的單個菌落根據涂片染色接種相應的革蘭陽性、陰性鑒定板條，用API板條鑒定系統進行鑒定，同時進行藥敏試驗。

1.4 敗血癥、血樣本污染判斷標準

敗血癥診斷標準符合新生兒敗血癥的診斷標準[2]。血污染判斷標準應符合以下至少1項條件[3，4]：（1）患兒無明顯發熱及危險因素（如免疫功能低下或侵襲性操作）；（2）雖有上述危險因素但隨后多次血培養證明為其他病原菌；（3）使用敏感抗生素治療無效；（4）發熱可由其他部位感染解釋，且無明顯的全身感染征象；（5）結合實驗室的標準，如長時間培養后陽性、連續多次多日培養僅1次為細菌、1次血培養分離出2種以上的皮膚菌群。

2 結果

2.1 病原菌分布

1 546例新生兒血培養標本共檢出細菌186株，總陽性率為12.03%（186/1 546），因無臨床表現支持而被視為假菌血癥者7例，污染率為3.76%（7/186）。其中，革蘭陽性菌129株，占總分離菌的72.07%（129/179），革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）為主，占革蘭陽性菌的76.74%（99/129），占總分離菌的55.31%（99/179）；革蘭陰性菌50株，占總分離菌的27.93%（50/179），革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌居多，占革蘭陰性菌的42.00%（21/50），占總分離菌的11.73%（21/179）。179例新生兒敗血癥病原菌構成比見表1（表1中，其他葡萄球菌9株包括人型葡萄球菌2株，路燈葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌1株，頭狀葡萄球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，產色葡萄球菌1株，木糖葡萄球菌1株）。

2.2 新生兒敗血癥病原菌耐藥率

常見革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率見表2；常見革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率見表3。

2.3 污染菌檢出情況

186例陽性標本中符合敗血癥的患兒179例，占96.24%（179/186）；因無臨床表現支持而被視為假菌血癥者7例，污染率為3.76%（7/186），包括表皮葡萄球菌5例，枯草芽孢桿菌1例，腸球菌1例。

表1 179例新生兒敗血癥病原菌構成比Tab 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in 179 cases of neonatal septicemia

表2 常見革蘭陽性菌對常用抗生素的耐藥率（%）Tab 2 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-positive bacteri（a%）

表3 常見革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率（%）Tab 3 Resistance rates to commonly used antibiotics in Gram-negative bacteria（%）

3 討論

3.1 引起新生兒敗血癥的主要致病菌

新生兒敗血癥是新生兒時期嚴重的感染性疾病。隨著醫學發展、醫療儀器的廣泛應用及早產兒、極低體重兒存活率的提高，控制該類新生兒感染已成為亟待解決的嚴峻問題。以條件致病菌為主要致病菌，如CNS，其中表皮葡萄球菌已成為未成熟兒、長期留置中心靜脈管、腹膜透析或胸腔留置引流管的新生兒最常見敗血癥致病菌，這些菌株多數來源于醫院環境及醫療器械等[5]，在德國的某家醫院新生兒重癥監護科（NICU）中早產兒醫院感染中64%屬于表皮葡萄球菌感染[6]。本組資料179例新生兒敗血癥病原菌分析，革蘭陽性菌明顯多于革蘭陰性菌，CNS為首位（99例，占55.31%），與文獻[7]報道一致，其次金黃色葡萄球菌18例，溶血性葡萄球菌12例，其他葡萄球菌9例；革蘭陰性菌占27.93%，以肺炎克雷伯菌為主（21例，占11.73%），其次為大腸埃希菌15例，弗氏檸檬酸桿菌7例，另有真菌感染4例。CNS因不產生血漿凝固酶，毒性微弱，曾被認為極少引起感染，但近年來其感染明顯增多，感染途徑主要在靜脈插管、氣管插管及皮膚接觸，如果醫護人員在診治過程中無菌觀念淡薄，極易引起感染，應引起足夠重視。

3.2 新生兒敗血癥病原菌對常用抗生素的耐藥情況

新生兒敗血癥的病原菌對抗生素的耐藥性越來越普遍，耐藥率也不斷增高。本資料結果顯示，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對萬古霉素高度敏感，未發現耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、阿米卡星以及左氧氟沙星敏感性較高，對青霉素、紅霉素、美羅培南和和頭孢噻肟高度耐藥，與溶血性葡萄球菌相比，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率較低，低于國內有關文獻報道，可能與本研究中大部分新生兒血樣是在抗生素使用之前采集有關。革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和弗氏檸檬酸桿菌對亞胺培南敏感率100%，對頭孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星以及加酶抑制劑的復合制劑表現了較低的耐藥率；對氨芐西林高度耐藥，其次為哌拉西林、頭孢唑林和氨曲南。近年來第3代頭孢菌素的廣泛使用，導致細菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）。本組中15株大腸埃希菌中有4株產ESBLs，而21株肺炎克雷伯菌中有5株產ESBLs，故其治療應首選亞胺培南或加酶抑制劑的復合制劑[8]。阿米卡星對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較高的敏感率，但因其對新生兒易造成耳毒性、腎毒性，如有藥敏試驗的依據且有條件監測其血藥濃度的單位可以慎用，但不作為首選，并須注意臨床監護。左氧氟沙星對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌也有較高的敏感率，有學者擔心其會對新生兒軟骨發育造成損害，應限制其使用。雖然國外有大量文獻[9，10]報道新生兒及兒童應用該類藥物并長期隨訪觀察尚無肯定對關節及軟骨存在損害及影響生長發育，一般來講，我們還是不主張把左氧氟沙星用于新生兒，如是經過藥敏試驗后必須選擇的話，也要在各項檢查下安全用藥。

3.3 早產兒、極低體重兒重癥真菌感染

20世紀90年代以來，醫院內（尤其在重癥監護室（ICU）內）真菌感染發生率明顯上升，其上升速度遠遠超過其他病原體。美國疾病控制中心報道[11]：真菌感染是院內感染的第6位病原體，念珠菌是ICU中第4位常見感染病因。我國雖無完整資料統計，但城市三級甲等醫院的真菌感染報道并非少見，抗真菌已成為ICU內危重病的重要治療內容。近年來我院早產兒、極低體重兒和其他免疫功能低下患兒的繼發性真菌感染呈增加趨勢。本資料179例血培養陽性標本中就發現2例白色念珠菌、2例光滑念珠菌感染，可能與患兒免疫功能低下、各種導管留置有關，廣泛應用廣譜抗生素導致耐藥株增加也可能是原發性重癥真菌感染的原因之一。

3.4 血培養過程中可發生“假菌血癥”

據報道[12]，假菌血癥的發生率可高達50%，說明血液細菌學培養的全過程污染十分嚴重。我們認為，使用自動化非介入性連續瓶外監測的檢驗系統可大大減少細菌培養的污染率，本組“假菌血癥”的發生率僅為3.76%就可以說明這一點。污染菌主要為皮膚常見定植菌如CNS、陽性芽孢桿菌，應進一步加強采血和送檢過程中的無菌觀念和監控，以最大限度減少誤診，采取雙樣或雙樣多次取血檢測方式，將更便于結果甄別、分析與臨床診斷。

3.5 聯合用藥不當

新生兒感染耐藥問題是非常嚴峻的，國內的普遍情況比國外的更為嚴重。在臨床上，細菌培養及藥敏試驗結果一般最快48～72 h才能得到，這期間往往基于醫師的判斷及經驗使用抗菌藥物，而且住院患者抗菌藥物的聯合應用現象仍較普遍，個別患者甚至達到了四聯及以上用藥。抗菌藥物聯用必須有明確的指征，如單一藥物可有效治療的感染，就不再需聯合用藥[13]。不合理的聯合用藥不僅不能增加療效，反而降低療效，增加不良反應和產生耐藥性機會，用藥種類越多不良反應發生率越高。所以，一旦有了藥敏試驗結果，一定要作相應的藥物調整，能單用的就不要聯合應用。目前對沒有明確感染的住院新生兒尤其是早產兒、極低體重兒，預防性使用抗生素的現象非常普遍，客觀上造成抗菌藥物的高選擇性壓力，不但給當事新生兒治療帶來困難，同時也給整個微生態環境制造出更多的耐藥菌株。因此，應根據本地區病原菌的流行分布和抗生素的耐藥情況合理選用抗生素，以減少耐藥菌的產生，更有效地預防和控制感染。

[1]陳吉慶，吳升華.實用兒科診療規范[M].南京：江蘇科學技術出版社，2002：50-52.

[2]中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志，2003，41（12）：897.

[3]Lee CC，Lin WJ，Shih HI，et al.Clinical significance of potential contaminants in blood cultures among patients in a medical center[J].J Microbiol Immunol Infect，2007，40（5）：438.

[4]Kristof K，Kocsis E，Nagy K.Clinical microbiology of early-onset and late-onset neonatal sepsis，particularly among preterm babies[J].Acta Microbiol Immunol Hung，2009，56（1）：21.

[5]蔣燕群，倪語星.4株AmpC啟動子和衰減子突變大腸埃希菌的分析研究[J].上海醫學檢驗雜志，2002，17（4）：204.

[6]Siu LK，Lu PL，Chen JY，et al.High-level expression of AmpC beta-lactamase due to insertion of nucleotides between-10 and-35 promoter sequences in Escherichia coli clinical isolates：cases not responsive to extended-spectrum-cephalosporin treatment[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（7）：2 138.

[7]黃翠雯，周曉光，黃嘉言.新生兒敗血癥病原菌及其藥物敏感試驗分析[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（9）：1 071.

[8]劉文恩，王紅梅，唐 銀.產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染患者治療與預后的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2003，13（8）：724.

[9]Yu JL，Wu SX，Jia HQ.Study on antimicrobial susceptibili-ty of bacteria causing neonatal infections：a 12 year study（1987－1998）[J].Singapore Med J，2001，42（3）：107.

[10]李 梅，董力杰，崔曉梅，等.新生兒敗血癥血培養檢出菌13年變遷及其藥敏試驗結果變化[J].臨床兒科雜志，2003，21（2）：85.

[11]（美）羅伯特·蓋茨編.汪明明，崔速南譯.美國最新臨床醫學問答——感染性疾病[M].北京：海洋出版社/科文（香港）出版有限公司，2000：153.

[12]吳偉元，陳民鈞，王 輝.陰溝腸桿菌去阻遏持續高產AmpC酶和超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測[J].中國臨床藥理學雜志，2001，17（2）：104.

[13]蔡衛民，呂遷洲，張建中，等.上海地區二、三級醫院2006年抗菌藥物應用監測分析[J].中國藥房，2008，19（11）：810.