某“三甲”醫院利奈唑胺注射劑臨床應用合理性評價

包，姜 玲，孫言才，史天陸，楊昭毅，魏 偉（.安徽醫科大學臨床藥理研究所/抗炎免疫藥理學省部共建教育部重點實驗室，合肥 3003；.安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科，合肥 3000）

目前，臨床發生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的機會較多、治療難度大、局部感染久治不愈、全身感染病死率高，已成為感染治療學亟待解決的難題[1]。利奈唑胺是一類具有特殊結構的唑烷酮類藥，是繼磺胺類和喹諾酮類后上市的又一種全新合成抗菌藥物，既可靜脈滴注也可口服，對MRSA、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌和厭氧菌均有較強的抗菌活性。上市前的臨床研究[2]提示，利奈唑胺對各類革蘭陽性球菌具有高度抗菌活性、不良反應（ADR）較小，且不易產生耐藥。利奈唑胺自2007年在我國上市以來，細菌耐藥問題已開始出現。在臨床應用時，廣大醫務工作者需加強合理用藥，監測ADR，減緩耐藥的發生。為了解某“三甲”醫院利奈唑胺注射劑的應用情況，筆者抽取該院2009－2010年應用利奈唑胺注射劑的住院患者的病歷，對其用藥合理性進行評價，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取該院2009－2010年所有應用利奈唑胺注射劑的住院患者病歷。

1.2 方法

設計應用利奈唑胺注射劑調查表，主要內容包括：（1）患者基本情況：病歷號、性別、年齡、診斷、住院科室、入出院時間等；（2）用藥情況：用藥時間、單次用量、用法、給藥階段、起止時間等；（3）其他情況：體溫、肝功能、腎功能、血常規、尿常規、預防/治療效果、ADR等。每份病歷逐項填寫調查表內容，經核實后將全部資料錄入數據庫。

1.3 用藥合理性評價標準的制定

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]等，結合該院實際情況，選取適應證、藥物選擇、用藥時間、用法用量、聯合用藥、用藥禁忌證等指標，制定患者應用利奈唑胺注射劑的合理性評價標準。利奈唑胺注射劑臨床應用的合理性評價標準見表1。

表1 利奈唑胺注射劑臨床應用的合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for the rationality of clinical application of Linezolid injection

1.4 臨床療效與ADR判定

[4]，將患者應用利奈唑胺注射劑后的臨床療效分為痊愈、顯效、進步、無效。痊愈：治療后癥狀、體征、實驗室檢查結果及病原學檢查結果均恢復正常；顯效：治療后病情好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步：用藥后病情好轉，但不夠明顯；無效：用藥72 h病情未改善或加重。痊愈與顯效合計為有效，據此計算有效率。ADR相關性判斷參照文獻分為肯定有關、很可能有關、可能有關、可能無關以及無關5級標準判斷，前三者視為ADR，計算ADR發生率[4]。血常規檢測值，血小板計數：血小板（PLT）＜100×109·L－1，血紅蛋白（HB）：男性HB＜120 g·L－1、女性HB＜110 g·L－1、兒童HB＜170 g·L－1，計為血小板減少ADR[5]。

1.5 統計學分析

每份病歷逐項填寫調查表內容，并采用Microsoft Excel進行歸類處理。數據應用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，結果計量資料用±s表示。

2 結果

2.1 患者基本情況

納入該院住院患者有效病例163例，其中男性118例（72.39%），女性45例（27.61%）；患者平均年齡（57.21±18.34）歲，最小者3歲，最大者89歲，≤11歲者10例（6.13%），≥12歲者153例（93.87%）；患者平均住院時間為（42±37）d，最短者2 d，最長者156 d；應用利奈唑胺注射劑平均療程為（10±6）d，最短者1 d，最長者46 d。用藥原因主要是肺部感染、腹腔感染、術后感染等。

2.2 用藥科室分布

應用利奈唑胺注射劑患者的主要科室有血液科、老干部科及ICU。163例住院患者用藥科室分布統計見表2。

表2 應用利奈唑胺注射劑患者的科室分布統計Tab 2 Department distribution of patients useing Linezolid injection

2.3 聯合用藥情況

163例患者中，單獨應用利奈唑胺注射劑治療感染的有25例，聯用其他抗菌藥物情況統計見表3。其中聯用1種抗菌藥物者86例，聯用2種抗菌藥物者32例，聯用3種抗菌藥物者16例，聯用4種及以上抗菌藥物者4例。

表3 住院患者聯用其他抗菌藥物情況統計Tab 3 Combined use of antimicrobial agents in the inpatients

2.4 合理用藥評價結果

根據利奈唑胺注射劑臨床應用合理性評價標準，綜合判斷結果為：合理用藥106例（65.03%），不合理用藥57例（34.97%）。利奈唑胺注射劑臨床不合理應用主要表現有：用藥無適應證、用藥時間過長或過短、聯合用藥不合理、用法用量不合理、存在用藥禁忌證等。利奈唑胺注射劑不合理應用結果統計見表4。

表4 利奈唑胺注射劑不合理應用結果統計Tab 4 Irrational use of Linezolid injection

2.5 臨床療效評價與ADR監測結果

經統計臨床療效，結果有效112例（68.71%），顯效25例（15.34%），進步9例（5.52%），無效17例（10.44%）。對用藥過程中和結束時出現的ADR進行統計，共有26例患者出現不同程度的不良反應，占15.95%，見表5。其中，血小板減少18例，占11.04%。

表5 利奈唑胺注射劑致ADR發生情況分布Tab 5 Distribution ofADR induced by Linezolid injection

3 分析與討論

3.1 臨床應用合理性與療效分析

臨床用藥合理性與療效有著十分重要的關系。用藥無適應證，不僅會增加患者的經濟負擔，還易導致細菌耐藥的發生[6]。利奈唑胺不能作為院內肺炎治療的經驗性用藥，因為大多數患者并非必須選用利奈唑胺，經驗性應用會加劇其耐藥的發展，從而限制其用于MRSA感染的治療，使其僅對少數亞群患者有用，院內肺炎治療的費用將進一步增加[7]。雖然利奈唑胺在臨床應用中ADR相對較少，但仍需進行監測，避免因ADR導致新病變的產生。在選用利奈唑胺時，應從用藥指征、病原學、藥敏試驗，以及治療是否符合首選、特殊生理患者、是否重復用藥及頻繁換藥、療程等多方面綜合考慮。

3.2 ADR結果分析

利奈唑胺最主要的藥物相關ADR為輕度白細胞計數降低、血小板減少及腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應[8]。除血小板減少外，其他ADR在上市前的臨床試驗中都未被發現，都在上市后才逐漸發現[9]。血小板減少是長期輸注利奈唑胺患者的主要ADR，在老年患者中發生率為46.7%[10]。利奈唑胺所致血小板減少在停藥后均可自行恢復至正常值[11]。在本次調查中，有18例患者應用利奈唑胺注射劑后出現血小板減少，在停藥后有15例患者血小板恢復正常。據報道[12，13]，利奈唑胺引起血小板減少的作用機制可能與免疫介導相關。短期治療時，血小板減少并不多見；連續用藥2周以上可引起血小板減少率明顯上升，但無需停藥。

3.3 臨床合理用藥建議

根據該院的實際情況，參考相關文獻與藥品說明書，利奈唑胺注射劑在臨床應用中需注意以下問題：（1）選用利奈唑胺之前須進行病原學檢測，嚴格限制其應用范圍。（2）用藥前，應檢查患者的合并用藥情況，停用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等，防止發生藥物相互作用。（3）應用利奈唑胺的患者應每周進行全血細胞計數檢查，有出血危險者停用；對于腎、肝功能不全者在治療期間應定期（用藥2周后）進行血藥濃度監測。（4）注意特殊人群中利奈唑胺的應用情況，不同患者應用相同劑量的利奈唑胺后，其血漿水平、組織濃度可能波動很大，所以有必要通過治療藥物濃度監測，確保其應用后在有效的治療濃度范圍內[14]，以減少毒性的發生和提高療效。（5）出現惡心和（或）血清碳酸氫鹽減少時，應檢測血清乳酸濃度。（6）利奈唑胺抑制細菌蛋白質合成，可能使萬古霉素結合細菌能力降低，應盡量避免和萬古霉素聯用。（7）在選擇利奈唑胺或糖肽類抗生素對院內獲得性肺炎進行經驗性治療或針對MRSA治療時，最好依據患者的具體情況、抗生素耐藥特征、用藥途徑和費用作出決定。

綜上，利奈唑胺注射劑在臨床應用中，應嚴格遵循適應證及患者用藥期間生理指標變化等，有效減緩細菌耐藥性的增長。

參考文獻

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