我院Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物合理性評價Δ

張斌，楊微，于衛江，趙秀莉（鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院，鄭州450003）

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，有效控制細菌耐藥，衛生部在全國范圍內開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中尤其以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，以進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用。本文對我院2010年7－12月Ⅰ類切口手術患者的歸檔病歷進行了分析，以評價圍術期抗菌藥物的應用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據我院2010年7－12月隨機抽查的病歷情況，選擇171例患者的抗菌藥物督導表，其中男性12例，女性159例。

1.2 方法

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（《指導原則》）[1]，結合我院實際情況設計抗菌藥物督導表，內容包括：（1）患者情況：性別、年齡、體重、入出院日期、診斷、過敏史及相關實驗室檢查；（2）預防性應用：手術時間、手術名稱、切口類別、術前用藥時間、術中追加、手術持續時間及術后停藥時間；（3）治療性應用：感染（診斷）、體溫、白細胞計數、中性粒細胞比例、是否送檢、治療結果及是否繼發感染；（4）用藥情況；（5）合理性評價。

對圍術期預防用抗菌藥物實行實時監督的方式，每月隨機抽查全院外科系統現行病歷，認真完成抗菌藥物督導表，選取藥品選擇、用法用量、用藥療程、聯合用藥等對抗菌藥物進行合理性評價。對于發現的問題及時與醫師溝通，糾正其不合理之處，并且將抽查的結果及整改意見以書面形式反饋至相關科室，同時每季度在醫院《藥訊》上通報抽查結果匯總，通過上述等措施促進圍術期抗菌藥物的合理應用。

2 結果

2.1 一般情況

此次調查的我院Ⅰ類切口手術包括乳腺手術和甲狀腺手術，其中乳腺手術患者135例，甲狀腺手術患者36例；青霉素過敏者6例，磺胺類過敏者9例，頭孢唑林過敏者4例，氨芐青霉素和鏈霉素過敏者各2例；手術時間持續最長為3.5 h，最短為25 min。

2.2 圍術期抗菌藥物應用率

171例患者中，有135例預防用抗菌藥物，占78.9%；36例未用。在應用抗菌藥物的135例中，應用合理者57例（42.2%），不合理者78例（57.8%）。

2.3 預防用抗菌藥物給藥時間

預防用抗菌藥物給藥時間統計見表1。

表1 預防用抗菌藥物給藥時間統計Tab 1 Timing of prophylactic application of antibiotics

2.4 預防用抗菌藥物選擇

Ⅰ類切口圍術期預防用藥以第1、2代頭孢菌素為主，排名前3位的依次為頭孢唑林60例（44.4%）、頭孢硫脒35例（25.9%）、頭孢孟多酯鈉24例（17.8%）。但仍存在預防用喹諾酮類藥情況。預防用抗菌藥物種類及比例統計見表2。

表2 預防用抗菌藥物種類及比例統計Tab 2 Types and proportion of antibiotics for prophylactic application

2.5 抗菌藥物不合理應用評價

圍術期預防用抗菌藥物不合理情況共計78例，首先是書寫不規范，如藥品名稱書寫不完整、臨時醫囑中術前預防用藥無具體用法等；其次是預防用藥時間過長（超過48 h）和藥品選擇不當。不合理應用抗菌藥物統計見表3。

表3 不合理應用抗菌藥物統計Tab 3 Irrational use of antibiotics

3 討論

我院Ⅰ類切口手術主要包括乳腺手術和甲狀腺手術，本組資料中以乳腺手術患者居多，因此女性患者例數明顯高于男性。手術多數為腫瘤切除，腫瘤患者一般自身體質較差、免疫功能較低，故手術時醫師多會選擇預防用抗菌藥物。調查發現，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用率占78.9%，遠高于Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物比例不超過30%的規定。我院曾開展過抗菌藥物應用專題培訓，大部分醫師知曉Ⅰ類切口手術一般不預防用抗菌藥物的要求，但由于擔心患者可能因感染而引起不良后果，還是會選擇用藥。針對上述情況，筆者認為除了需進一步加強宣傳引導外，還要將Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物比例不超過30%作為科室工作的考評指標，采用必要的行政干預措施。

預防用抗菌藥物的給藥時間會對預防感染的效果產生明顯影響。此次全國抗菌藥物臨床應用專項整治中，再次明確指出住院患者外科手術預防用抗菌藥物控制在術前0.5～2 h。調查顯示，我院Ⅰ類切口手術預防用藥時間在術前0.5～2 h的占85.9%，仍有部分患者存在開始用藥時間不規范現象。研究顯示，術前給藥時機選擇對于有效預防手術部位感染至關重要，原則上應在麻醉誘導時即術前0.5～2 h開始給藥，以確保在發生細菌污染之前血清及組織中藥物已達到有效濃度[2]。

預防用抗菌藥物中有頭孢他啶、頭孢哌酮/他唑巴坦、阿奇霉素及加替沙星，這些藥的選擇是不合理的。Ⅰ類切口手術常用預防藥物為頭孢唑林或頭孢拉定，一般選用第1代頭孢菌素。Ⅰ類切口感染的主要病原菌通常不是頭孢他啶、頭孢哌酮等第3代頭孢菌素的主要目標細菌。另外，一般不選擇阿奇霉素是由于圍術期用藥應選擇殺菌劑，而阿奇霉素為大環內酯類，屬于抑菌劑；原則上應選擇窄譜且針對性強的抗菌藥物[3]，阿奇霉素為廣譜抗菌藥物，而廣譜抗菌藥物的應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引發感染[4，5]；阿奇霉素的耐藥性非常高，有些地區阿奇霉素的耐藥率高達70%[6]。加替沙星為喹諾酮類藥，除泌尿系統手術可選用環丙沙星作為預防用以外，應嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥。造成藥品選擇不合理的原因，還包括存在青霉素過敏的情況下，未嚴格按照《指導原則》規定選擇相應的替代藥物。

我院Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物應用不合理，還包括書寫不規范，如未用通用名開具醫囑、術前預防用藥未標注明確的用法用量等，多是由于醫師的書寫習慣造成的，這些都需要進一步加強規范。由表3可見，另一個突出的問題是抗菌藥物應用療程過長，即不符合總預防用藥時間一般不超過24 h、個別情況可延長至48 h的規定。原因多是由于醫師對短期用藥預防術后感染的信心不足，認為抗菌藥物應用時間長一些效果會更好。但臨床研究證明[7]，規范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著性差異。

總之，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用仍存在一些問題，應采取更加切實有力的措施，進一步建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，規范臨床醫師的用藥行為，對抗菌藥物實時監控，將存在的問題及時反饋至臨床，適時向臨床傳達政策法規及其新動態、新變化，建立藥師與臨床的良好溝通，促進抗菌藥物合理應用。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]黎沾良.圍術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[3]王華光，王鶴堯，龍 江.外科領域抗菌藥預防感染應用的現狀[J].中國藥師，2005，8（1）：64.

[4]May AK，Fleming SB.Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect（Larchmt），2006，7（5）：4 091.

[5]方國美，何謹盼，王如偉.抗菌藥物臨床應用前瞻性調查[J].中華醫院感染學雜志，2000，10（2）：143.

[6]萬建華，褚云卓，陳柏儀.醫院感染葡萄球菌耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（5）：583.

[7]陳樹明，林 穎，李 軍.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.