2種方案治療2型糖尿病伴血脂紊亂的成本-效果分析Δ

李 琴，戴永紅（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海 0040；.安徽懷寧縣人民醫(yī)院，安徽懷寧 46003）

糖尿病是目前危害人類健康的主要疾病之一，近80%的糖尿病患者死于心血管疾病。血脂異常的糖尿病患者，其心血管患病率明顯增高[1]。但是，國(guó)內(nèi)糖尿病并發(fā)癥防治中往往忽視對(duì)血脂異常的糾正。因此，如何針對(duì)這部分糖尿病患者，選擇具有良好經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的治療方案，是當(dāng)前需要重視并解決的問題。為此，筆者從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，觀察2種藥物治療方案對(duì)2型糖尿病伴血脂紊亂患者的近期療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，以為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院2005－2010年確診的2型糖尿病合并高脂血癥的門診患者102例。糖尿病診斷符合1997年7月美國(guó)糖尿病資料小組/世界衛(wèi)生組織（NDDG/WHO）專家咨詢委員會(huì)發(fā)表的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，高脂血癥的診斷依據(jù)1996年全國(guó)血脂異常防治對(duì)策研究組制定的血脂異常防治建議，并排除有肝腎功能不全、胃腸道疾病、腫瘤、造血功能障礙、既往有乳酸性酸中毒患者和妊娠及哺乳期婦女等。按隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)研究方法將所有患者均分為二甲雙胍組（A組）和二甲雙胍+阿托伐他汀鈣片組（B組）。A組男性31例，女性20例，平均（58±11）歲；B組男性29例，女性22例，平均（60±10）歲。2組年齡、性別、病史、地域、時(shí)間、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及觀察方案

A組給予二甲雙胍片（格華止，中美上海施貴寶有限公司，每片0.85 g，下同）0.85 g，qd～tid；另服阿托伐他汀鈣片空白安慰劑（上海信誼藥廠有限公司），每次1片，qd；B組給予二甲雙胍片0.85 g，qd～tid，加服阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，每片10 mg）10 mg，qd。所有患者其他基本治療相同，2組治療期均為12周，每隔1周復(fù)查空腹血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整二甲雙胍的劑量。所有患者在治療前、治療第4周、第8周和第12周末進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、心電圖、肝腎功能和血尿常規(guī)等檢查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》的規(guī)定，降血糖藥物療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效（治療12周后與基礎(chǔ)值相比，空腹血糖降低≥30%或糖化血紅蛋白≥1%）、有效（10%≤空腹血糖降低＜30%或0.5%≤糖化血紅蛋白降低＜1%）和無效（空腹血糖降低＜10%或糖化血紅蛋白降低＜0.5%）；降血脂藥物療效標(biāo)準(zhǔn)分為顯效（達(dá)到以下1項(xiàng)者：總膽固醇（TC）下降≥20%，甘油三酯（TG）下降≥40%，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）上升≥0.26 mmol·L－1，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降≥0.26 mmol·L－1和（或）TC-HDL-C/HDL-C下降≥20%）、有效（達(dá)到以下1項(xiàng)者：TC下降10%～19%，TG下降20%～39%，HDL-C上升0.10～0.25 mmol·L－1，LDL-C下降 0.10～0.25 mmol·L－1和（或）TC-HDL-C/HDL-C 下降達(dá)10%～20%）、無效（未達(dá)有效指標(biāo)者）。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。總體有效率為降血糖和降血脂療效均達(dá)到有效或顯效的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成本（Cost，C）的確定

成本是指在實(shí)施某一藥物治療方案或其他治療方案的整個(gè)過程中所投入的全部財(cái)力和人力資源的消耗。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[2]。直接成本是提供醫(yī)療服務(wù)所需費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。間接成本是因疾病導(dǎo)致不能正常工作而損失的費(fèi)用。隱性成本有很多主觀因素，難以客觀地評(píng)估。在本研究中，由于隱性成本的計(jì)算具有不確定性，故不予考慮。

2.1.1 藥物成本（C藥） 根據(jù)2010年上海市定價(jià)的醫(yī)院藥品銷售價(jià)計(jì)算C藥。其中，二甲雙胍每片2.7元，阿托伐他汀鈣片每片4.9元。根據(jù)臨床從低劑量至高劑量使用的原則，二甲雙胍以bid，每次1片計(jì)算。2組均治療12周，因此，C藥A＝2.7×2×12×7＝453.6元；C藥B＝2.7×2×12×7+4.9×1×12×7＝865.2元。

2.1.2 醫(yī)療檢查成本（C檢） 每位患者的總檢查費(fèi)用均為585元；門診掛號(hào)12次，成本＝12×10＝120元。2組C檢相同。

2.1.3 時(shí)間成本（C時(shí)） 按患者每次就診半日計(jì)算，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2010年統(tǒng)計(jì)公布的上海市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資為71 874元，按全年總工作日250 d計(jì)算，人均日平均工資為287.5元，以治療12次門診計(jì)算，C時(shí)＝（287.5/2）×12＝1 725元。

2.1.4 總成本（C總）C總＝C藥+C檢+C時(shí)。C總A＝453.6+585+120+1 725＝2 883.6元；C總B＝865.2+585+120+1 725＝3 295.2元。

2.2 效果（Effectiveness，E）的確定

根據(jù)療效評(píng)價(jià)原則對(duì)2組進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，2組療效比較見表1。將2組總體有效率進(jìn)行比較，B組療效優(yōu)于A組（P＜0.05）。在血糖改善方面，A組和B組均具有較好療效（P＜0.01）；在調(diào)節(jié)血脂紊亂方面，B組有較好療效（P＜0.01），而A組療效不明顯（P＞0.05）。

表1 2組療效比較（n）Tab 1 Comparison of therapeutic effectiveness between 2 groups（n）

2.3 不良反應(yīng)

2組均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 成本-效果分析

效果是指人們所關(guān)注的特定藥物的臨床結(jié)果，用某種特定治療目標(biāo)來表示。成本-效果分析的目的在于平衡成本和效果，在二者之間尋找一個(gè)最佳結(jié)合點(diǎn)，而成本-效果比（C/E）就是將二者有機(jī)地聯(lián)系起來，并用單位效果所花費(fèi)的成本來表示。在大多數(shù)情況下，C/E值越低，表明產(chǎn)生1份效果所需的成本越低，該方案的實(shí)施就越有意義。同時(shí)，以成本最低者為對(duì)照，計(jì)算增量成本-效果比（ΔC/ΔE），此數(shù)值越低，表明與對(duì)照組相比增加1個(gè)單位效果所需追加的成本越低，方案實(shí)施的實(shí)際意義就越大。若ΔC/ΔE＜C/E，則表明用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的。本研究以成本較低的A組為參照，B方案與之相比得出ΔC/ΔE，詳見表2。

表2 2種治療方案的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis between 2 groups

2.5 敏感度分析

由于成本-效果分析中許多參數(shù)是不確定的，因此必需通過變化這些參數(shù)來檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性。敏感度分析就是為了驗(yàn)證不同假設(shè)或估算對(duì)分析結(jié)果的影響程度。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，藥品競(jìng)爭(zhēng)激烈且透明度增加，勢(shì)必導(dǎo)致藥品價(jià)格的下降；隨著居民家庭人均可支配年收入的增加，時(shí)間成本也隨之增加。因此，假設(shè)C藥下降15%、C檢上漲5%、C時(shí)上漲10%，進(jìn)行敏感度分析，詳見表3。

3 討論

心血管病變是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，但嚴(yán)格控制血糖并不足以使糖尿病患者完全消除冠心病的危險(xiǎn)。大約半數(shù)以上的2型糖尿病患者合并脂代謝紊亂，而降低LDL-C是防治糖尿病大血管病變最有效的一項(xiàng)措施。因此，目前糖尿病血脂異常治療首選他汀類藥物[3]，且既往許多大型循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)[4，5]證實(shí)，他汀類藥物可有效預(yù)防糖尿病患者心血管事件的發(fā)生，有助于糖尿病患者冠心病事件的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。然而，在目前的糖尿病治療領(lǐng)域中，對(duì)糖尿病患者血脂的調(diào)控尚未得到充分的重視，對(duì)存在血脂異常的糖尿病患者同時(shí)給予降糖和調(diào)脂藥物的比例還很低。一方面是由于藥物聯(lián)合使用必然帶來藥物費(fèi)用的增加，而且雙胍類藥物也有一定的降脂作用；另外臨床醫(yī)師也擔(dān)心藥物聯(lián)合使用可能會(huì)引起藥物不良反應(yīng)增加。因此，有必要從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)伴有血脂紊亂的糖尿病患者的治療方案進(jìn)行研究，為更加合理的分配和使用有限的醫(yī)療資源提供科學(xué)依據(jù)。

本試驗(yàn)從成本-效果分析的角度比較了2種方案對(duì)2型糖尿病伴血脂紊亂患者血糖、血脂的近期療效。從2組的成本-效果比值來看，B方案的C/E值小于A方案，即B方案單位效果所花費(fèi)的成本較低；而以成本最低的A方案為參考進(jìn)行增量成本效果（ΔC/ΔE）分析，B方案的ΔC/ΔE值小于C/E值，表明用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟(jì)的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，B方案的優(yōu)越性更加明顯，敏感度分析也進(jìn)一步證明了此結(jié)論。綜合考慮調(diào)脂治療對(duì)糖尿病患者長(zhǎng)期的益處以及藥品價(jià)格下調(diào)的必然趨勢(shì)，筆者認(rèn)為從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，應(yīng)對(duì)2型糖尿病伴血脂紊亂患者強(qiáng)化血脂治療。但本次試驗(yàn)的時(shí)間較短，納入病例較少，今后尚需進(jìn)一步從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度觀察他汀類藥物在防治2型糖尿病患者心血管病變中的長(zhǎng)期療效。

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