Salter改良法骨盆截骨術治療先天性髖脫位40例遠期效果觀察

李 旭，李 巖，范廣宇，梁慶威

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

先天性髖脫位是小兒較常見的先天性畸形之一。對新生兒體檢及髖關節超聲檢查可使大部分患兒得到及早診治，但部分未得到及時治療與治療不當的患兒股骨頭變形、前傾角過大、髖外翻、髖臼形成不全、髖關節內各種影響復位等因素的存在，隨年齡增長，將逐漸發展成創傷性關節炎。對此種情況下的髖關節脫位目前主要采用骨盆截骨術治療［1，2］，但長期隨訪效果文獻少有報道。1984 ～2003年，我們采用Salter改良法骨盆截骨術治療先天性髖脫位102例，現對40例獲得長期隨訪者的臨床遠期效果進行分析。

1 臨床資料

單側先天性髖脫位患兒40例，男8例，女32例;術前年齡平均48.3個月。術前拍髖關節X線正位像，CE 角 ＜15°，髖臼指數 ＜45°。術前除 I°脫位或3歲以下患兒外，常規行股骨髁上牽引及內收肌切斷［3］。均行Salter改良法骨盆截骨術治療:患兒取仰臥位，于髂嵴外緣經髂前上棘外側1 cm至大粗隆前緣做一小弧形切口。切斷臀中肌與闊筋膜張肌在髂嵴附著部，用剝離器將其在髂骨外板行骨膜下剝離，至髖臼上緣;切開大腿深筋膜，從闊筋膜張肌和內側的縫匠肌、股直肌的間隙進入深部，避開股外側皮神經，用剝離器充分剝離關節囊至髖臼切跡，切開關節囊，顯露關節腔;清除臼內的瘢痕組織，切除內翻髖臼周圍的軟骨盂緣及肥厚的圓韌帶;用骨膜剝離器于髂骨外板行骨膜下剝離至坐骨大切跡，再用一剝離器從髂前上棘下緣的髂腰肌和股直肌之間插入髂骨內板骨膜下，向坐骨大切跡做一隧道，與髂骨外板的剝離器相會合(見圖1)。切骨前，于髂骨前臀線處切開一骨窗，取40°～45°的等腰三角形的全層骨塊(見圖2)。從髂前上棘下緣至大切跡切骨，切骨刀與髂骨呈外板高、內板低傾斜45°截骨，坐骨大切跡處骨皮質不完全切斷，留2～3 mm(見圖3)。

圖1 改良Salter截骨術髂骨剝離

圖2 切骨線和取骨塊部位

圖3 切骨后及髖臼旋轉方向

用兩把敷巾鉗子，分別把持上下兩骨片，上骨片完全不活動，下骨片以恥骨聯合和坐骨大切跡未切斷的骨皮質為兩上支點。下骨片連同髂關節臼，變成一個折頁關節，髖臼向外、前、下旋轉移動，將股骨頭覆蓋。將楔形骨塊植入切骨間隙內，鋼針固定。術后行石膏固定，固定方式為雙下肢外展45°輕度內旋位石膏，而不固定髖關節，固定4周后床上練習活動。術后3個月可下地行走。術后門診定期復查，拍攝并收集髖關節正位像。結果40例患兒獲得長期隨訪，時間10年±13個月(4～15 a)。于2010年12月底前完成末次隨訪，其X線檢查結果見表1。

表1 40例單側先天性髖脫位患兒X線檢查結果(°，ˉx±s)

2 討論

先天性髖脫位好發于小兒，以后脫位多見，病變累及髖臼、股骨頭、關節囊、韌帶及附近的肌肉，導致關節松弛、半脫位或脫位;有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、腦脊膜膨出，其他關節先天性脫位或攣縮等。目前臨床手術治療多根據患兒的病變程度、分期及年齡選擇相應的手術方式。對于3～8歲的患兒，常見的手術方式有骨盆截骨術(Salter手術)、骨盆截骨造架術(Chiari手術)、關節囊周圍截骨術(Pemberton手術)等。

Salter手術適合于18個月～6歲、髖臼指數＜45°的患兒，存在切口較大、侵襲較廣、出血較多及骨盆可能存在變形等缺點。近年來，我院結合國內外的經驗針對以下問題對其進行了一定程度的改良，長期隨訪效果良好。具體改良如下:①手術適應證。改良術式適用于經手法復位失敗的2～6歲先天性髖脫位患兒。若脫位原因只是由于髖臼形成不全所致，術中不需切開關節囊，單純作Salter改良法骨盆截骨術。若術前測定的前傾角 ＞60°、頸干角 ＞150°，行股骨粗隆間或粗隆下截骨矯正。②手術操作和骨盆變形問題。Salter手術需暴露髂骨嵴軟骨，切除髂前上棘為植骨骨塊，切斷了軟骨血運，常常引起骨盆變形［5］;同時，又將髂骨內板的肌肉剝離下來，手術侵襲大、出血多［4］。而改良術式不暴露髂嵴，手術切口小，避免損傷髂嵴軟骨及血運，開窗取骨，不剝離髂骨內板，使骨盆外形及發育不受影響(圖1)。③骨盆切骨及髖臼指數改變的問題。Salter手術使髖骨內外板肌肉完全被剝離，骨盆切骨后切骨上下兩端易平行移位。即使嵌入楔形骨塊，帶有髖臼的下骨片向前向外向下傾斜角度不大，且嵌入骨塊不穩［6］。而改良后髖骨截骨平面和髂骨成45°角傾斜，坐骨大切跡留有2～3 mm骨皮質不切斷。帶有髖臼的下骨片變成了以恥骨聯合和坐骨大切跡兩個支點的折頁關節，髖臼只能向外、向前、向下移動和旋轉，較大限度地改變了髖臼指數。同時由于下骨片的旋轉，原來的45°變成了水平面，植骨塊植入其間較穩定，又因髂骨內板肌肉未剝離，更增加了植骨塊的穩定性(圖2及圖3)。④髖關節功能問題。Salter手術需先暴露股外側皮神經，切斷縫匠肌、股直肌。由于股骨頭向下方移位，再在肌肉起始部縫合就困難了，一般均于原止點下方縫合。因此術后易造成髖關節外展，屈曲肌力低下。而改良術式不需要暴露股外側皮神經，不切斷股直肌、縫匠肌。手術操作簡單而髖關節功能不受影響。

總之，Salter改良法骨盆截骨術具有切口小、侵襲小、骨盆不變形、矯正效果佳、髖關節功能好等優點。通過對大量病例的治療及長期隨訪，取得了滿意的治療效果，證明該術式是治療先天性髖脫位較理想的方法，優于經典的Salter手術。

［1］Mellerowicz HH，Matussek J，Baum C.Long-term results of Salter and Chiari hip osteotomies in development hip dysplasia.A survey of over 10years follow-up with a new hip evaluation score［J］.Arch Orthop Trauna Surg，1998，117(4-5):222-227.

［2］Morin C，Rabay G，Morel G.Retrospective review at skeletal maturity of the factors affecting the efficacy of Salter's innominate osteotomy in congenital dislocated，subluxed，and dysplastic hips［J］.J Pediatr Orthop，1998，18(2):246-253.

［3］Rejholec M，Sosna A，Dupal P.Overhead traction in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Chir Organi Mov，1993，78(4):223-226.

［4］Gillingham BL，Sanchez AA，Wenger DR.Pelvic osteotomies for the treatment of hip dysplasia in children and young adults［J］.J Am Acad Orthop Surg，1999，7(5):325-337.

［5］Takashi S，Hattori T，Konishi N，et al.Acetabular development after Salter's innominate osteotomy for congenital dislocation of the hip:evaluation by three-dimensional quantitative method［J］.JPediatr Orthop，1998，18(6):802-806.

［6］Gulman B，Tuncay IC，Dabak N，et al.Salter's innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation:a long-term review［J］.J Pediatr Orthop，1994，14(5):660-661.