不同潮氣量機械通氣用于重癥肺結核并呼吸衰竭效果觀察

李海寧，門正昆，陳 偉，王丹鳳，王 歡，孫 瑩，張雨萌

(沈陽市胸科醫院，沈陽110044)

重癥肺結核患者因免疫功能低下、長期消耗及攝入不足等原因易并發呼吸衰竭。目前，關于機械通氣用于肺結核并呼吸衰竭的研究較多，但對以小潮氣量減少相關肺損傷的做法尚存爭議。2009年12月～2011年12月，我們分別采用不同潮氣量對102例重癥肺結核并呼吸衰竭患者行機械通氣，現分析結果，探討最佳機械通氣策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例重癥肺結核并呼吸衰竭患者，男 62例，女40例;年齡 18～80(62.3±12.1)歲，其中＞60歲者37例。均符合肺結核診斷標準［2］，并經常規藥物治療無效而引發呼吸衰竭。肺結核類型:血行播散性32例，浸潤性70例;痰菌陽性35例，陰性67例;初治肺結核27例，復治75例。急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(20.2 ±6.0)分，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)為125.3 ±33.1，pH 值7.39 ±0.08。將患者隨機分為觀察組及對照組各51例，其一般資料具有可比性。

1.2 機械通氣方法 兩組均使用RAPHAEL呼吸機、纖維支氣管鏡、氣管導管用內徑7.5 mm低壓高容氣囊，用雷度血氣分析儀。于誘導麻醉或纖維支氣管鏡引導下經口氣管插管建立人工氣道。通氣模式采用壓力控制模式(PCV)，脫機前用SIMV模式，觀察組與對照組調潮氣量分別為10、6 mL/kg，呼吸頻率10 ～20 次/min，吸氣時間 0.8 ～1.2 s，平臺壓限制＜30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。機械通氣期間行胃管鼻飼營養，并予抗結核、抗感染、維持水電解質平衡治療，痰濃稠不易吸出時行纖維支氣管鏡直視下吸痰。觀察兩組血氣分析指標(FiO2、PaO2、PaCO2、pH 值)、氣胸發生率和病死率。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。所有計量數據以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組機械通氣后血氣分析指標比較差異均無統計學意義，P均＞0.05，見表1。觀察組與對照組氣胸發生率分別為3.92%、5.88%，病死率分別為43.14%、39.22%，P 均 ＞0.05。

表1 兩組機械通氣后血氣分析指標比較(n=51，ˉx±s)

3 討論

研究顯示，肺結核患者尤其是重癥患者易并發呼吸衰竭，主要原因:細胞免疫功能長期處于低下狀態，肺泡結構廣泛破壞致肺纖維化加劇;機體長期消耗，多存在不同程度營養不良，易導致呼吸肌疲勞;易繼發各種肺部感染，其中支氣管痙攣、充血、水腫、滲出及干酪病變、空洞形成及纖維化均可導致肺泡通氣或換氣量明顯減少［3］;機體消耗較大，且攝入不足，易發生水電解質酸堿平衡紊亂，并進而加重組織缺氧，使呼吸衰竭加重并難以糾正。

因上述病理生理特點，肺結核患者肺組織順應性差，易出現氣壓傷［4］。目前，關于機械通氣應用于肺結核合并呼吸衰竭的研究較多，但觀點不一。杜鐘珍等［5］研究主張低潮氣量、低氣道壓、較高呼吸頻率為主要方案，張耀庭等［6］研究主張低潮氣量、低吸氣壓、低通氣頻率策略。各研究的目的均是通過控制潮氣量從而降低氣道壓達到減少呼吸機相關肺損傷的發生率。近年研究認為監測平臺壓比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險性，影響肺損傷的主要因素是肺泡壓即平臺壓［7］。本研究在限制平臺壓(＜30 cmH2O)基礎上調整潮氣量，既保證了有效通氣改善氧合、排出CO2，又降低肺損傷的發生率。呼吸衰竭是肺結核嚴重的并發癥，是重癥肺結核導致多器官衰竭最先出現的癥狀群，亦是導致肺結核患者死亡的主要原因之一。國外研究報道病死率65%［8］，本研究病死率低于文獻報道，考慮與抗感染、抗結核、營養支持基礎上合理應用呼吸機，降低呼吸機相關肺損傷有關。

綜上所述，我們認為重癥肺結核合并呼吸衰竭機械通氣保護性策略應以限制平臺壓為主，不應以過度強調小潮氣量為主。

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