腎血流灌注指數評價腎功能的價值

譚麗玲，陳志軍，劉 俊，習衛民，樂綺英，程 鵬

(1南昌大學第二附屬醫院，南昌330006;2江西省腫瘤醫院)

腎臟血流灌注豐富，其血流量約占心輸出量的20%。正常生理狀態下腎血流灌注保持在相對恒定范圍內，當發生病變時受損的腎實質或局部病灶內的血流灌注可出現異常改變［1，2］。2009年6月 ～2010年12月，我們對151例慢性腎病患者行腎動態顯像，探討腎血流灌注指數(PI)與腎功能受損的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 151例慢性腎病患者，男82例，女69例;年齡20～60歲，平均43.8歲。診斷均符合美國NKF-K/DOQI關于慢性腎臟病定義［3］。其中慢性腎小球腎炎107例、慢性腎盂腎炎44例。排除繼發性腎病、腎占位、腎積水和腎移植患者。

1.2 腎動態顯像及腎功能判斷 采用腎動態顯像儀(美國 GE公司的 Infinia Hawkeye4雙探頭SPECT)，顯像劑采用99Tcm-二乙撐三胺五乙酸(DTPA)，99Tcm發生器由北京原子高科股份有限公司提供，DTPA由江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠提供，自行標記，放射化學純度＞95%。檢查前30 min飲水500 mL，檢查前排空膀胱;對預裝99Tcm-DTPA的注射器測放射性計數10 s。受檢者平臥取后位采集，視野包括雙腎和膀胱，肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 111 MBq/0.3～0.5 mL后即刻行動態圖像采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64，灌注相2 s/幀，采集 60 s，功能相 15 s/幀，采集 20 min;最后測殘留放射性計數10 s。圖像處理:輸入患者身高(cm)、體質量(kg)，采用感興趣區(ROI)技術勾畫雙腎輪廓，儀器自動產生本底，計算機自動生成雙腎血流灌注相、功能相、時間一放射性曲線，并計算出雙腎PI、腎小球濾過率(GFR)及其均值。腎功能判斷:由2名以上核醫學副主任醫師閱片，根據GFR參考值下限(由美國GE公司提供)－GFR實測值判定腎功能，該值0～10 mL/min為腎功能輕度受損、10～20 mL/min為中度受損，＞20 mL/min為重度受損;＜5 mL/min為腎損害早期。本組雙腎功能輕度受損48例(A組)、中度受損53例(B組)、重度受損50例(C組);腎損害早期腎臟共60個。

1.3 血清肌酐 (SCr)、血尿素氮(BUN)測定 顯像后1周內采集患者空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，采用日本OLYMPUS AU-5400全自動生化分析儀測定血清Cr和BUN水平，嚴格按試劑盒說明書操作。

1.4 相關性分析 對PI與 GFR及 SCr、BUN的關系行直線相關分析。

1.5 統計學方法 采用SASV8.2統計軟件。計量資料以ˉx±s表示。各指標間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組各觀察指標比較見表1。早期損害腎臟60個中PI升高者占13.3%(8/60)，正常者占86.7%(52/60);GFR降低者占65%(39/60)，正常者占35%(21/60)，GFR降低率明顯高于PI升高率，P＜0.01(χ2=33.09)。

表 1 三組 PI、GFR、SCr、BUN 水平比較(ˉx ± s)

3 討論

慢性腎病以腎小球和腎小管周圍的毛細血管病變為主要病理變化，隨著病情的加重逐漸出現腎小球硬化和腎間質纖維化，毛細血管床數量減少，加之炎癥使毛細血管腔狹窄或閉塞，有功能活動的腎小球數目減少，腎小球濾過面積減少，GFR下降;GFR隨腎功能受損程度加重而降低。研究證實，GFR可精確定量總腎和分腎功能，早期發現腎小球功能受損情況，較SCr與BUN等指標更準確、靈敏、穩定，且重復性好，可作為慢性腎病病情判斷、療效觀察的客觀指標［4］。

研究發現，腎臟疾病的發生、發展及預后與腎皮質血流灌注的改變密切相關［5］;腎臟的血流灌注直接影響腎功能。慢性腎病腎功能受損時，毒性代謝產物使近曲小管損傷，腎小球濾液中鈉重吸收減少，到達致密斑處原尿中鈉濃度增加和腎小管液流量增多，興奮致密斑感受器，刺激近球細胞向腎內釋放腎素，腎內血管緊張素Ⅱ增多，引起入球小動脈收縮，使腎血流灌注下降;另外腎臟內分泌功能紊亂，腎內前列腺素減少，促進腎血管收縮，導致腎血流灌注下降;腎缺血時，GFR降低;腎功能受損時，其PI升高，即腎血流灌注下降，并隨腎功能受損程度加重，其血流灌注下降越明顯，腎臟的血流灌注改變與腎功能受損密切相關。本研究結果與文獻報道相符。有學者采用陽離子化牛血清白蛋白制作兔慢性腎功能衰竭模型，2周時超聲造影示腎血流變化不明顯，病理僅見腎小球囊腔輕度擴大，腎小管間質基本正常，血管亦無明顯變化;4周起顯示腎皮質血流灌注減低;6周和8周時SCr與BUN值明顯升高，病理出現基底膜中、重度增厚，腎小球節段性硬化、間質纖維化，毛細血管容積明顯減少，超聲造影定量參數提示腎血流灌注進一步減低，流速明顯減慢［6］。本研究結果示腎損害早期出現GFR降低早于血流灌注降低，晚期腎功能重度受損時，PI與GFR無明顯相關性，主要原因為此期患者多伴有雙腎萎縮，導致GFR值與實際值之間誤差加大;此外GFR降低明顯，血管中的放射性物質滯留，而本底ROI儀器自動選在雙腎的下極外側，忽略了血管內因素導致本底矯正不足，從而引起測定值較實際值明顯增大［7］。提示臨床對慢性腎病早期應采用GFR判定腎功能;對晚期患者應選擇PI評價腎功能。

綜上所述，PI與腎功能受損密切相關，可作為評估腎功能的一項客觀指標;但在慢性腎病早期應采用GFR判定腎功能，晚期換用PI進行評估。

［1］Wei K，Le E，Bin JP，et al.Quantification of renal blood flow with contrast-enhanced ultrasound［J］.JACC，2001，37(4):1135-1140.

［2］Farina R，Pennisi F，La Rosa M，et al.Functional study of the transplanted kidney with power Doppler US and time/intensity curves［J］.Radiol Med，2007，112(1):64-73.

［3］Eknoyan G.Meeting the challenges of then new K/DOQI guidelines［J］.Am JKidney Dis，2003，41(5 Suppl):3-10.

［4］譚天秩.臨床核醫學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2003:749-755.

［5］Litoris BA.Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14(8):265-267.

［6］王健，康春松，薛繼平，等.超聲造影研究兔慢性腎衰腎血流灌注［J］.中華超聲影像學雜志，2009，18(4):346-350.

［7］杜曉英，李林法，何強，等.99mTc-DTPA腎動態顯像檢測腎小球濾過率的臨床應用評價［J］.中華腎臟病雜志，2006，22(5):266-270.