辨證分型治療椎動脈型頸椎病的療效觀察

劉晉熹

（山西陽泉煤業集團總醫院中醫科，山西 陽泉 045000）

椎動脈型頸椎病是臨床常見的一種由多種原因引起的疾病，癥狀重，易復發，多見于中老年人，近幾年發病率有所提高，而且趨向于年輕化。大多數學者主張對本病進行保守治療，除對癥治療外，多采用牽引，針灸推拿，西藥擴血管、改善循環及中藥治療，筆者發現，有些治療方法存在一定的局限性，如牽引治療需要合適的時間、角度及拉力，否則容易加重病情。推拿時如手法失當可造成頸脊神經的醫源性損傷，而運用中藥辨證/論治則可取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年6月至2011年6月，共治療132例，均符合椎動脈型頸椎病的診斷標準，且為山西陽泉煤業集團總醫院中醫科門診及住院患者。隨機分為2組，治療組66例，男28例，女38例，年齡38～76歲，平均48.5歲，病程2d～8.5年，平均2.5年，對照組66例，男27例，女39例，年齡37歲～77歲，平均年齡48.3歲，病程1d～8.3年，平均2.2年。兩組一般資料經統計學處理，在年齡、性別、病程方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

以國家中醫藥管理局1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》中椎動脈型頸椎病的診斷依據為標準[1]：頭痛、眩暈，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側彎后伸時，癥狀加重。X線片示：橫突間距變小，鉤椎關節增生。CT檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側相對狹窄。椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細或完全梗阻。

1.3 排除標準

①有頸椎骨折、脫位、結核、腫瘤及感染者。②因高血壓病、動脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死引起的眩暈者。③耳源性眩暈、眼源性眩暈、外傷性眩暈、神經官能癥或顱內腫瘤引起的眩暈。④合并肝、腎造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病。⑤過敏體質及對多種藥物過敏者。⑥病情危重，無法對藥物療效做出準確評估者。⑦哺乳、妊娠或正準備妊娠的婦女。⑧未按規定配合治療者。

1.4 治療方法

在臨床治療本病時深感其癥狀錯綜復雜，筆者將其按主癥分類，然后再進行分型，充分體現了中醫辨證論治的特色。

對照組：予5%葡萄糖或0.9%氯化納注射液250mL加川芎嗪80mg，靜脈滴注，每日1次，連續治療14d，同時予鹽酸氟桂利嗪膠囊，65歲以下10mg，65歲以上5mg，每晚1次睡前口服。治療組：除與對照組所用靜脈滴注藥物、劑量、用法、療程相同外，加入中藥口服，14d為1個療程，觀察療效。具體辨證分型標準如下：

1.4.1 以眩暈為主癥

眩暈為椎動脈型頸椎病的典型臨床表現，多為突發性天旋地轉樣眩暈，主要由頭部轉動或頭后仰而誘發，亦可由體位改變而引起，嚴重者不能張目或出現猝倒，可同時出現惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視物成雙或視物模糊，步態不穩等癥狀，此種類型以虛證多見，亦可見本虛標實者。①氣血虧虛型：此型多兼見神疲乏力，少氣懶言，心悸、失眠、健忘，面色蒼白或萎黃、唇甲少華，舌質淡苔薄白，脈細。多為動則加劇，閉目靜臥可減輕，遇勞易發，可有猝倒。治療：方選十全大補湯加減，基本處方如下：灸黃芪30g，黨參10g，白術10g，白芍10g，茯苓10g，川芎10g，熟地黃10g，當歸10g，肉桂3g（后下），灸甘草5g，葛根10g，丹參15g，柴胡10g，陳皮10g，續斷10g，杜仲10g，雞血藤10g。加減：心悸者加麥冬15g，五味子10g；失眠者加石菖蒲10g，炒酸棗仁15g；肝血、腎精虧耗，耳目失其榮養，出現耳鳴、耳聾者加石菖蒲10g，郁金10g，五味子10g；出現視物成雙或視物模糊，加枸杞子15g，決明子10g。②氣滯血瘀型：此型多見眩暈，頭痛，頸項疼痛或頭頸部轉動時感肌肉拘攣，面唇紫暗，舌質暗或有瘀斑苔薄白，脈澀。眩暈多為臥時加重，可見外物旋轉不已，站立位或活動后可減輕，頭痛多為痛有定處。治療：方選通竅活血湯加減，基本處方如下：赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，生黃芪30g，丹參15g，白芍10g，葛根10g，姜黃10g，桂枝3g，羌活10g，白芷10g，川牛膝10g，地龍10g，雞血藤10g，白蒺藜10g，生牡蠣30g（先煎）。加減：痰濕中阻出現惡心、嘔吐者加竹茹10g，半夏10g，灸旋復花10g；兼脘悶、納差、苔膩者加砂仁6g（后下），佩蘭10g；痰郁化火見心煩口苦、渴不欲飲者加黃連5g，半夏10g，生梔子10g，黃芩10g；兼見面赤口苦、急躁脈弦，屬肝陽上亢者加石決明30g（先煎），生龍骨30g（先煎)，鉤藤10g（后下）；兼五心煩熱屬陰虛火旺者加地骨皮10g，牡丹皮10g，菊花15g，黃柏10g，知母10g。

1.4.2 以頭痛為主癥

①氣血虧虛型：癥見頭痛隱隱，時感頭暈眼花，神疲乏力，心悸失眠，面色少華或萎黃，遇勞加重，舌質淡，苔薄白，脈細。治療：方選補中益氣湯合四物湯加減，基本處方如下：當歸10g，川芎10g，白芍10g，熟地黃10g，蔓荊子10g，何首烏15g ，黨參10g，炙黃芪10g，白術10g，柴胡10g，升麻10g，陳皮10g，灸甘草5g。加減：血不養心，心悸失眠者加炒酸棗仁15g，龍眼肉10g。②氣滯血瘀型：癥見頭痛經久不愈，痛有定處，痛如錐刺，或痛連頸項，遇寒加重，甚則連及肩背，頸項活動不利，轉頭眩暈，舌質紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脈細澀。治療：方選血府逐瘀湯加減，基本處方如下：當歸10g，生地黃10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，生黃芪30g，赤芍10g，柴胡10g，甘草5g，桔梗5g，川芎10g，川牛膝10g，蔓荊子10g，白芷10g，細辛3g，羌活10g。加減：肝氣不舒，郁而化火，陽亢風動見目赤口苦，心煩易怒者加夏枯草15g，黃芩10g，菊花15g，梔子10g，龍膽草10g，天麻10g；痛連頸項、肩背者加姜黃10g，桂枝3g；久痛不已或痛劇者加全蝎3g，蜈蚣2條。本病急性發作期、伴有高血壓病、電解質紊亂及嘔吐嚴重者應予對癥治療。

1.5 療效評價

療效評定標準[1]：治愈：原有病癥消失，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。好轉：原有癥狀減輕，頸、肩疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈；癥狀無改善。

1.6 統計學方法

兩組間療效比較采用χ2檢驗，計數資料以例表示。

2 結果

見表1。

表1 兩組臨床療效比較表 例（%）

3 討論

一般認為，當頸椎退行性變累及椎動脈影響椎動脈向大腦后循環供血并出現相應臨床癥狀時，即可明確診斷為椎動脈型頸椎病[2]，然而在臨床實踐中卻并非如此，其發病機制大致有以下幾種：①椎動脈受壓：由于年齡增大，患者頸椎間盤髓核變性，引起纖維環彈性改變，而逐漸出現病變節段的椎體失穩，鉤椎關節骨贅增生，骨贅機械壓迫可以引起周圍局部組織充血水腫，使頸椎間孔變得狹窄。在頸椎活動時，側方突出的頸椎間盤、增生的骨贅以及局部充血水腫的組織可能刺激或壓迫同側的椎動脈及其壁的交感神經纖維，引起椎動脈扭曲、痙攣，血液循環發生障礙，前庭神經核區供血不足而出現眩暈等癥狀。中藥治療可以擴張椎動脈、基底動脈，降低血管阻力，增加椎動脈、基底動脈的血流量，改善大腦供血[2]。②微循環障礙：過去認為只要頸椎骨贅不能去除，該病就很難治療，然而骨質增生與否及其增長程度的輕重與臨床癥狀并不呈平行關系，而且有時雖有椎動脈受壓跡象，但牽引等治療手法并不能使癥狀緩解，因此可以判斷出頸椎病臨床癥狀的出現，并不單純是機械性刺激或壓迫血管、神經與脊髓形成的。本病為慢性勞損性疾病，正如明代薛己在《正體類藥》中所云：“肝體損于外，氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法而不求之脈理，審其虛實以施補瀉哉！”可見單用手法治療很難收到滿意的療效，應施以中醫辨證論法方可奏效。現代研究表明，該病患者的微循環有明顯障礙，中藥活血化瘀可抑制炎性介質的產生及其反應，改善微循環，消除局部充血水腫，松解受壓組織[3]。③血液流變學改變：該病患者紅細胞壓積、全血粘度及血漿粘度均明顯增高，血液粘滯度增高，中藥可降低血液粘稠度，改善癥狀。

在以往沒有TCD（動態經顱多普勒超聲檢查）及造影技術的前提下，對該病的認識大多以虛證論治，有TCD現代診治技術后發現不管哪種病因導致椎動脈的病理改變都是兩種結果：一是阻滯供血不足而頭暈；二是氣血虧虛供血不足而頭暈，也就是氣滯血瘀（實證），氣血虧虛（虛證），所以把椎動脈型頸椎病分成兩種證型[4]。

本病在中醫屬“眩暈”，“頭痛”范疇。多見于中老年人，此時臟腑功能開始衰退，肝腎之精血漸虧，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其上在于其蓋，下在風府……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥。”《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝。”張景岳云：“無虛不作眩。”可見肝腎虧虛為本病之主要病因。

氣血虧虛和氣滯血瘀為本病的兩種基本證型。造成氣血虧虛的主要因素為：①肝腎陰虛，精不化血，精虧血少而致氣虛，血行不暢，髓海空虛，腦失所養，故而發病。②腎精虧虛，不能促進脾胃化生水谷精微而致氣血虧虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養，《靈樞·口問》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”氣虛無力推動血行，致使血行遲緩，血虛不能載氣則氣機郁滯，氣血虧虛則致脈絡瘀阻。造成氣滯血瘀的主要因素為：①氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血凝，肝氣郁結不暢，疏泄失職，致經脈瘀阻不通，而成血瘀之證。肝失調達，氣機郁滯，氣郁化火，肝陰耗傷，而致風陽內動。②腎精虧虛，傷及脾胃，健運失司，水濕停滯，聚而生痰，阻礙氣機，而致氣機郁滯，氣滯則血液循行不暢，故致氣滯血瘀。另外，肝腎陰虛，虛火灼津，煉液成痰，壅阻脈道，亦可成氣滯血瘀之勢。可見無論虛證、實證，均可致血行不暢，形成血瘀，致腦失所養。氣虛血瘀為本病之病機。補氣養血可改善椎動脈的血液供應，活血化瘀可改善血液循行，疏通血管，而氣血虧虛與氣滯血瘀二者可互為因果。因此在氣血虧虛型中應加入活血化瘀之品以利氣血運行；氣滯血瘀型中加入補氣養血之品以利祛瘀生新，可助脈道通暢。肝腎虧虛為本病之根本病因，因此各型中須配以滋補肝腎之品，方可標本兼顧。

以眩暈為主癥之氣血虧虛型方選十全大補湯加減，取其溫補氣血之功，對虛寒之證尤為適宜。方中黃芪大補元氣，氣行則血行。動物實驗研究表明，黃芪對兩側頸動脈結扎所致的腦缺氧有顯著對抗作用[5]。以黨參易原方之人參，因其藥性平和，以防助火壅滯。黨參補氣養血，對組織細胞缺氧、循環障礙缺氧有不同程度的對抗和耐受作用。川芎味辛性溫，善于行散開郁，功擅行通血脈，既可活血，又可行氣，為血中氣藥，其氣芳香走竄，具能升能降之二向性。故金代張元素謂其“上行頭目，下行血海”，現代藥理研究證明其可擴血管、改善微循環，增加腦血流量。當歸養血活血，可擴張外周血管。白術、茯苓健脾滲濕，助黨參健脾益氣，白芍養血柔肝，助熟地黃滋陰補血。肉桂溫通血脈，與補氣養血之品同用，可溫通陽氣，鼓舞氣血生長，正如張秉成所云“各藥得溫養之力，則補性愈足，見效愈多，非維陽虛可溫，即陰虛者亦可溫，以無陽則陰無以生。”然肉桂辛溫而燥，不宜久服，常服可改用巴戟天，淫羊藿等溫潤之品。灸甘草益氣和中。葛根發表解肌，能擴張腦血管及外周血管，可使異常的腦循環正常化。丹參活血祛瘀作用較佳，可改善外周循環障礙，抗凝。雞血藤可行血補血，又能舒筋活血以利經脈，對于血虛或瘀滯所致痹痛均適用。杜仲、續斷可補肝腎、強筋骨。柴胡善升清陽之氣。為防諸多補氣之品礙氣作脹，故配陳皮理氣消脹。萬菖蒲既可益心智，寧心安神，治失眠健忘，又可聰耳目，治耳鳴、耳聾。據現代藥理研究，五味子對中樞神經有顯著興奮作用，并能促進代謝，提高視、聽覺等感受器之作用[6]。猝倒乃氣血虧虛，腦失所養，神志失寧所致，此方大補氣血，方可奏效。以上諸藥配伍，補氣之中有升陽之力，養血之中有溫通之功。

以眩暈為主癥之氣滯血瘀型方選通竅活血湯加減以活血通竅，明·《仁齋直指方》：“瘀滯不行，皆能眩暈。”赤芍清熱涼血，祛瘀止痛，可抗血小板聚集，抗血栓形成，改善微循環。桃仁、紅花活血祛瘀，能擴血管，增加血流量，，抗凝。姜黃辛散溫通，既入血分活血祛瘀，又入氣分行散滯氣，外散風寒，內行氣血，善于祛肢臂風寒濕邪而活血利痹止痛。桂枝可溫經通陽，羌活、白芷祛風除濕止痛。地龍息風通絡。生牡蠣、白蒺藜平肝潛陽。白蒺藜還可疏肝解郁、祛風明目。川牛膝可引血下行，與川芎配伍，一升一降，使血脈通暢。諸藥與當歸、黃芪、丹參、白芍、葛根、雞血藤等補氣養血、活血通絡之品合用療效甚佳。

以頭痛為主癥之氣血虧虛型方選補中益氣湯合四物湯加減。補中益氣湯補中益氣、升陽舉陷。諸藥合用使氣虛者補之，氣陷者升之。元氣內充，清陽得升。則諸癥自除。四物湯補血和血，血虛則易滯，在補血的同時配以和血之藥，既可生新，又可防瘀。諸藥合用，補血而不滯血，和血而不傷血。二方合用共收氣血雙補之功。另加蔓荊子疏散風熱，清利頭目，何首烏補益精血則效力更著。

以頭痛為主癥之氣滯血瘀型方選血府逐瘀湯加減。當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行。柴胡疏肝解郁，桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼，則一升一降，使氣行則血行，黃芪大補元氣，元氣充則血行暢。生地黃清熱涼血，合當歸又可養血潤燥，使瘀去新生。細辛可祛風散寒止痛。諸藥合用，共收活血祛瘀、行氣止痛之功。

通過臨床研究表明，辨證分型治療椎動脈型頸椎病，可益氣通絡、滋補肝腎，具有擴血管、抗凝、改善微循環、增加腦血流量、降低全血粘度的作用，從而改善和消除臨床癥狀。

[1] 陳估邦.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:186.

[2] 蘇春海,管鳳增.椎動脈型頸椎病[J].中國現代神經病癥雜志,2009,9(2):114.

[3] 陳培龍,羅列波,王錫奕等.手法配合中藥辨證治療椎動脈型頸椎病158例療效觀察[J].中國中醫藥資訊.2011,3(4):144.

[4] 廖信祥.辨證治療椎動脈型頸椎病204例[J].按摩與導引,2008,24(9):29.

[5] 魯貴生.攻補兼施治療椎動脈型頸椎病120例[J].湖南中醫雜志,2011,27(3):63.

[6] 戴克敏.姜春華治療眩暈的經驗[J].山西中醫,2006,22(5):7.