婦科惡性腫瘤放射介入治療40例臨床分析

劉志華

（湘潭縣人民醫(yī)院放射科，湖南 湘潭 411228）

婦科惡性腫瘤是婦科常見腫瘤，其傳統(tǒng)治療方法是根治切除術(shù)及藥物化療[1]。隨著介入放射技術(shù)的成熟和放射診斷學(xué)設(shè)備的日益完善，放射介入技術(shù)在治療婦科惡性腫瘤方面取得了較好的療效[2-4]，特別是對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的高危、晚期腫瘤以及接受靜脈化療和放療后復(fù)發(fā)的患者，在減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存時(shí)間等方面，較傳統(tǒng)治療方法具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。回顧性分析2006年1月至2010年1月我院收治的78例婦科惡性腫瘤患者臨床資料，旨在探討和比較腹腔鏡手術(shù)和放射介入技術(shù)在治療婦科惡性腫瘤的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月至2010年1月我院收治的均經(jīng)CT、彩超、婦檢及活檢或術(shù)后病檢證實(shí)為子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者78例，年齡29～75歲，平均年齡（48.6±15.8）歲。所有患者按FIGO臨床分期：其中子宮頸癌56例，分期為Ⅱa期14例、Ⅱb期18例、Ⅲa期14例、Ⅲb期10例；子宮內(nèi)膜癌24例，分期為Ⅱa期4例、Ⅱb期8例、Ⅲa期7例、Ⅲb期5例。主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹脹腹痛、肛門墜脹及陰道異常分泌物等。所有患者在隨機(jī)情況下，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組38例和觀察組40例，兩組患者的性別構(gòu)成比例、年齡分布、病理類型、病情嚴(yán)重程度、臨床癥狀及體征等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者腫塊消退情況比較 例（%）

表2 兩組患者臨床癥狀緩解情況比較 例（%）

1.2 治療方法

觀察組：采用 Seldinger穿刺法，選用5FCobra插至一側(cè)子宮動(dòng)脈造影，了解子宮肌瘤位置、大小以及供血情況，明確子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}經(jīng)5F導(dǎo)管插入微導(dǎo)管，超選擇性插入子宮動(dòng)脈分支，使導(dǎo)管頭越過子宮動(dòng)脈的宮頸-陰道分支后再栓塞。根據(jù)腫瘤病灶范圍、腫瘤供血?jiǎng)用}確定如何分配化療藥物及栓塞劑的劑量。婦科惡性腫瘤介入化療藥物均以采用順鉑為主，子宮內(nèi)膜癌的輔助化療常用AP方案：阿霉素（ADM）30～40mg/m2+生理鹽水100mL，靜脈滴注；順鉑（DDP）60～75mg/m2+生理鹽水500mL，腹腔滴注或靜脈滴注，療程間隔為21～28d。子宮頸癌的輔助化療常用BIP方案：異環(huán)磷酰胺（IFO）1.2～1.5g/m2/d＋生理鹽水500mL，靜脈滴注；美司納（Mesna）按IFO的1/5量，靜脈滴注，0、4、8h各用一次；順鉑（DDP）20mg/m2/d +生理鹽水500mL，靜脈滴注；博萊霉素（BLM）15mg/d +5%葡萄糖注射液500mL，靜脈滴注。療程間隔：28d。栓塞劑選用：超液態(tài)碘化油。

對(duì)照組：所有患者均行腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其操作要點(diǎn)為：患者去平臥位，氣腹形成后轉(zhuǎn)為頭低臀高截石位，超聲刀沿輸尿管走向至近骶韌帶子宮附著處，分別離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶、闊韌帶前葉及子宮膀胱返折腹膜后通過膀胱宮頸間隙下推到膀胱，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié)，尋找閉孔神經(jīng)，然后離斷子宮動(dòng)脈、膀胱宮頸韌帶通過輸尿管隧道前葉到達(dá)膀胱后離斷子宮主韌帶、骶韌帶3cm 以上，經(jīng)陰道取出子宮及清除的淋巴結(jié)，最后腹腔鏡下沖洗盆腔，徹底止血，放置腹腔引流。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按WTO的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效。腫塊消退標(biāo)準(zhǔn)：CR為腫瘤病灶完全消失，PR為腫瘤病灶縮小50%以上，NC 為腫瘤病灶縮小不到50%或增大不超過25%，PD為腫瘤病灶增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算總有效率。臨床癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn)：癥狀是指腫瘤所致陰道不規(guī)則出血、腹脹腹痛、肛門墜脹、排便困難及陰道異常分泌物等。0為完全緩解，1為明顯緩解，2為中度緩解，3為輕度緩解，4為未緩解。以0+1+2計(jì)算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腫塊消退情況比較

表1可知，觀察組腫塊消退總有效率（CR+PR）為72.50%，顯著高于對(duì)照組的50.00%（P＜0.05），說明放射介入治療婦科惡性腫瘤更能使癌組織局限，降低瘤細(xì)胞活性，縮小腫瘤病灶，消退腫塊。

2.2 兩組患者臨床癥狀緩解情況比較

表2顯示，觀察組臨床癥狀緩解總有效率（0+1+2）為77.50%顯著高于對(duì)照組的52.63% （P＜0.05），說明放射介入治療婦科惡性腫瘤能加速患者臨床癥狀的恢復(fù)或緩解。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組出現(xiàn)臀部及會(huì)陰部皮膚潰爛壞死2例，尿潴留和尿路感染1例和陰道排泄組織壞死1例，其發(fā)生率10.00%；觀察組出現(xiàn)術(shù)中血管損傷導(dǎo)致出血過多4例，膀胱子宮頸、陰道間隙及膀胱宮頸韌帶損傷3例、輸尿管狹窄或輸尿管瘺2例和腸道損傷1例，其發(fā)生率為26.32%。觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2=3.52，P＜0.05）。

3 討 論

晚期或復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤，其腫瘤病灶大，周圍組織浸潤廣泛，手術(shù)及放療困難，靜脈化療副反應(yīng)重，療效差[1]，而放射介入技術(shù)的問世為中晚期惡性腫瘤患者帶來了福音[2-4]。所謂婦科介入治療是指在放射診斷學(xué)設(shè)備（數(shù)字減影X線機(jī)CT機(jī)核磁共振機(jī)和常規(guī)X線機(jī)等）的指導(dǎo)下通過微小的創(chuàng)口或人體腔道將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行治療的臨床應(yīng)用技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)如下[5]：①無需開刀、無需全身麻醉、無痛苦，安全有效；②損傷小、恢復(fù)快、效果好，對(duì)身體的干擾不大，在最大程度上保護(hù)和保留了正常組織和器官；③療效突出，對(duì)于子宮肌瘤、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管間質(zhì)部堵塞、峽部堵塞等，治療直接取代了原來的外科手術(shù)而且可以保留住正常的組織；④對(duì)于目前尚無根治方法的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位從而減少對(duì)身體和其他器官的副作用。為此本研究以腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤為參比，進(jìn)一步探討放射介入治療該類疾病的臨床優(yōu)勢(shì)。

表1、2顯示，觀察組中不論腫塊消退情況還是臨床癥狀緩解情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且比較二者總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。手術(shù)切除聯(lián)合藥物化療是婦科惡性腫瘤的傳統(tǒng)治療方法，手術(shù)治療主要表現(xiàn)在通過不同的途徑，如開腹、腹腔鏡、經(jīng)陰道等最終進(jìn)入腹腔對(duì)病灶實(shí)施切除、甚至連同病灶寄生的子宮進(jìn)行切除，以達(dá)到徹底治療的目的，同時(shí)伴有組織器官的損傷。而介入治療的治療理念與傳統(tǒng)的外科方法不同，是通過血管系統(tǒng)途徑對(duì)病變實(shí)施治療，而對(duì)器官的損傷卻明顯地降低。婦科腫瘤血供多來自髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注抗癌藥物可使腫瘤組織的局部藥物濃度大大提高，從而控制病灶發(fā)展，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及亞臨床播散，增強(qiáng)抗腫瘤效果。另外，子宮動(dòng)脈栓塞后，不僅延長了抗癌藥物在腫瘤組織里的釋放時(shí)間，同時(shí)又阻斷了腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤缺血、壞死、腫塊縮小、癌細(xì)胞死亡[6,7]。此外抗癌藥物所致的化療反應(yīng)和其體內(nèi)藥物濃度呈正相關(guān)，動(dòng)脈灌注藥物可獲得較高的局部血藥濃度，而外周血藥濃度則明顯低于靶器官，從而減輕化療副反應(yīng)[7]。

與任何一種治療方法和手段一樣，介入治療在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用，既有其優(yōu)勢(shì)也有其固有的缺陷，其主要缺陷是易產(chǎn)生副反應(yīng)和并發(fā)癥。本組研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的26.32%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=3.52，P＜0.05）。臀部及會(huì)陰部皮膚潰爛壞死是介入治療婦科惡性腫瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因是原患者的陰部內(nèi)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈，在短時(shí)間內(nèi)注入大劑量、高濃度的化療藥物嚴(yán)重刺激局部皮膚、粘膜組織而致缺血壞死。陰道排泄組織壞死比較罕見，其原因尚無定論。

放射介入學(xué)作為一門融放射診斷學(xué)和臨床治療學(xué)于一體的學(xué)科，和內(nèi)科、外科學(xué)一道成為臨床三大支柱性學(xué)科。介入治療對(duì)婦產(chǎn)科的常見、多發(fā)病及疑難病都有顯著療效，某些方面的優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)治療無法比擬的，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科惡性腫瘤、肝癌、肺癌、腰椎間盤突出癥、動(dòng)脈瘤、血管畸形、子宮肌瘤等的治療，具有簡(jiǎn)便、安全、有效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有廣泛的應(yīng)用和發(fā)展前景。

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