頸3～4橫突阻滯聯合頸淺叢用于甲狀腺手術的臨床觀察

叢鋼地 辛 林

（本鋼總醫院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

甲狀腺手術的麻醉方法一般為局、，頸淺叢阻滯兩種方法，但麻醉效果均不如人意。近一年來我院采用C3～4橫突阻滯聯合頸淺叢用于甲狀腺手術，麻醉效果完善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例甲狀腺手術患者，男性40例，女性80例，年齡20～60歲（其中甲狀腺腺瘤80例，結節性甲狀腺腫30例，甲狀腺癌10例），術前均肌內注射安定0.15mg/kg，隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組40例。Ⅰ組為局麻，Ⅱ組為頸淺叢阻滯+局麻，Ⅲ組為C3～4橫突阻滯聯合頸淺叢阻滯。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組為局麻，局麻藥選擇0.25%普魯卡因加副腎（1∶20萬），Ⅱ組為頸淺叢阻滯+局麻。頸淺叢阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，局麻藥為0.25%普魯卡因+副腎（1∶20萬）。患者仰臥位，去枕，頭偏向對側。先令患者抬頭使胸鎖乳突肌繃緊，定位胸鎖乳突肌后緣中點。常規消毒頸部皮膚，取5～6cm長的22G穿刺針接10mL注射器，左手拇指與食指提起胸鎖乳突肌，在其后緣中點進針至頸闊肌表面，針尖達對側食指后，沿胸鎖乳突肌下緣向頸前方，鎖骨方向作扇形浸潤注射，邊推藥邊退針，分別阻滯頸橫神經和鎖骨上神經，注0.5%羅哌卡因10mL（注意切勿將局麻藥注入胸鎖乳突肌內）。Ⅲ組采用C3～4橫突阻滯聯合頸淺叢阻滯，神經阻滯藥物為0.5%羅哌卡因，取胸鎖乳突肌后緣中點，平甲狀軟骨上緣作一標記，即頸4橫突尖的位置，在胸鎖乳突肌后緣與乳突尖下一橫指處為C2橫突尖的位置，C2與C4定位點連線的中點作一標記，為C3橫突尖的位置。皮膚消毒后，于二標記處做局麻皮丘，用左手食指壓住橫突尖，右手用22G長3.5cm穿刺針，緊貼左食指尖從皮丘處垂直刺入皮膚，并稍偏向前下方緩慢深入，進針約1.5～2cm（胖人亦不過3cm）時，遇堅硬骨質表示針尖已觸及橫突。若患者伴有異感，則更為準確，C3異感在后頸部，C4異感在頸下方或肩部，右手回抽無血或腦脊液后分別在C3～C4橫突尖處緩注1.6%利多卡因4mL，然后行頸淺叢阻滯，分別阻滯頸橫神經和鎖骨上神經。

1.3 觀測指標

阻滯滿意度分級，優：術中各種刺激均無痛覺，手術順利完成；良：術中疼痛，但可忍受，輔用鎮靜鎮痛藥物，手術能夠完成；差：術中疼痛，難以忍受，輔用鎮靜鎮痛藥物，仍述疼痛。術中患者躁動，手術勉強完成。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

表13 組阻滯滿意度分級 [例（%）]

2 結 果

Ⅲ組效果明顯優于Ⅰ，Ⅱ組且局麻藥使用量少（P＜0.01）。Ⅰ、Ⅱ組術中多數輔用了鎮靜鎮痛藥物。Ⅰ組術中局麻藥使用量約為（200±50）mL，Ⅱ組術中局麻藥使用量約為（120±50）mL。Ⅲ 組術中局麻藥使用量約為（16±2）mL。Ⅰ組10例，Ⅱ組5例術中疼痛明顯，手術勉強完成。Ⅰ組1例術中喉返神經損傷，3個月后聲嘶方緩解，1例普魯卡因過敏，抗過敏后緩解。

3 討 論

頸叢神經由C1～4脊神經前支組成，C1為運動神經，C2～4為感覺神經，頸神經從椎間孔穿出，從后面橫過椎動靜脈，向外延伸，到達橫突尖分為升支和降支。這些分支與上下相鄰的頸神經分支在胸鎖乳突肌后連接成網狀，分為頸深叢和頸淺叢。支配頸部、枕部、肩部區域，對于頸部中下方的手術，頸深叢無須阻滯C2，只阻滯C3，C4即可，C3～4神經的深叢分支支配頸部中下方的肌肉和深部組織[1]，甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，位置為頸部中下方[2]。頸4橫突平甲狀軟骨上緣，頸淺叢在胸鎖乳突肌后緣中點形成放射狀分布，向前為頸橫神經，向下為鎖骨上神經，向后上為耳大神經，向后為枕小神經，頸部中下方的皮膚淺層組織由頸橫神經（C2,3）和鎖骨上神經（C2-4）支配[3]。故甲狀腺手術只需阻滯C3～4神經的深叢分支及頸橫神經和鎖骨上神經，喉返神經與甲狀腺相鄰，術中容易損傷，尤其局麻患者，過多的局麻藥使術區組織水腫、血管、神經等組織辨認難度大，再加上患者因疼痛不配合，大大影響術者的操作，喉返神經損傷可能性加大。頸部血管豐富，局麻藥吸收快，過多的局麻藥增加了過敏及中毒反應發生的機率[4,5]。

綜上所述，C3～4橫突阻滯聯合頸橫神經和鎖骨上神經阻滯更適合于甲狀腺手術，只是對神經阻滯技術要求較高，應由有經驗的麻醉醫師來完成。

[1]鄒錦慧,周星萍,胡日明,等.頸叢麻醉的應用解剖學研究[J].解剖學研究,2005,27(2):115-117.

[2]張國寶,陳興川.臂叢加頸叢阻滯用于肩部和上臂手術[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(2):122.

[3]張慶龍,渠建民.改良頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用[J].北京軍區醫藥,2001,13(4):262.

[4]吳守華.喉罩復合頸叢麻醉在基層醫院甲狀腺手術中的應用[J].中國醫藥指南,2010,8(7):72-73.

[5]梁美霞.頸臂叢聯合神經阻滯麻醉在鎖骨骨折手術中的應用[J].中國實用醫藥,2011,6(14):106-107.