亞低溫治療對院內心臟停搏患者神經功能和預后的影響

李道海 林錦潮 梁子敬 李 平 曾量波

（廣州醫學院第一附屬醫院急診科，廣東 廣州 510120）

隨著心肺復蘇（CPR）技術的不斷發展和進步，心臟停搏（cardiac arrest）患者自主循環恢復（ROSC）率不斷提高，但患者的最終預后仍不理想,不少患者出現永久性神經功能障礙或死亡。近年研究[1,2]表明，臨床亞低溫（32～34℃）治療可改善院外心臟停搏ROSC后昏迷患者的預后。國內有研究[3]顯示，亞低溫治療在國內研究和應用仍不普及，未引起臨床醫師足夠的重視。2006年1月到2010年12月，我院對發生于急診科的院內心臟停搏患者進行了亞低溫治療的研究，以探討亞低溫治療對院內心臟停搏患者的作用。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇2006年1月到2010年12月發生于我院急診科的院內心臟停搏患者51例，男32例，女19例，年齡43～75歲，平均（62±8.5）歲。納入標準：患者初始心電監護或心電圖顯示為室顫或無脈室性心動過速，經心肺復蘇后自主循環恢復并持續昏迷者。排除標準：嚴重外傷者；中重度腦卒中；患者全身狀態衰竭；嚴重心肝腎功能不全；晚期腫瘤患者。

1.2 分組

經CPR恢復自主循環后，患者隨機（抽簽法）接受常溫治療或亞低溫治療。所有患者根據不同治療方法分成2組，一組為常溫治療組，共25例，按照下述復蘇方法接受常規心肺復蘇治療；另一組為亞低溫治療組，共26例，在常規心肺復蘇治療基礎上加用亞低溫治療。兩組患者間年齡、性別、病因、從開始復蘇到獲得ROSC的時間、復蘇后當天GCS評分、基本用藥等各項指標經統計學檢驗差異無統計學意義。

1.3 復蘇方法

兩組患者都按照《2005AHA心肺復蘇和心血管急救指南》[4]要求，給予標準胸外按壓、除顫、氣管插管和呼吸機通氣，并給予復蘇藥物、鎮靜抗驚厥、降顱壓、糾正電解質和酸堿失衡以及預防感染等。亞低溫組另加用亞低溫治療。

1.4 亞低溫治療

亞低溫組患者在獲得ROSC后，立即給予輸注4℃冰凍生理鹽水1000mL，同時采用電腦降溫毯（北京恒邦公司生產，P&C-A型）進行全身降溫，降溫速度0.5～1.0℃/h，使中心體溫（肛溫）降到32～34℃，并維持24h。然后停止亞低溫治療，以0.5℃/h速度逐漸恢復體溫至37～37.5℃。

1.5 觀察指標和方法

①復蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評分:全部患者在復蘇后第1（當天）、3、7天分別進行格拉斯哥昏迷評分，總共15分。死亡病例以最小分值計算。②隨訪患者6個月，根據格拉斯哥預后評分標準對患者大腦神經功能分級（cerebral performance category，CPC）進行評級：CPC1表示恢復良好，患者恢復正常生活，可有輕度功能缺損；CPC2表示中度殘疾，患者生活自理，恢復部分工作能力；CPC3表示重度殘疾，患者清醒，但需他人幫助照顧生活；CPC4表示植物生存，患者對外界環境無有意義的反應；CPC5表示患者死亡。CPC評級為1或2級時代表神經功能良好，CPC評分3級以上代表神經功能預后不良。比較兩組患者神經功能良好率和病死率。

1.6 統計學處理

計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗進行數據間比較；計數資料采用檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。應用SPSS17.0軟件進行統計學處理。

2 結 果

2.1 兩組患者復蘇后早期GCS評分

表1 兩組患者GCS評分比較（±s）

表1 兩組患者GCS評分比較（±s）

與同組患者復蘇后1d比較，*P＜0.01；與常溫治療組比較，#P＜0.05

組別 例數 復蘇后1d 復蘇后3d 復蘇后7d常溫治療組 25 6.7±1.3 8.5±1.4 9.7±1.9*亞低溫組 26 6.9±1.5 9.4±1.7 12.1±1.6*#

如表1所示，復蘇后當天（1d），兩組GCS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。復蘇后7天，兩組的GCS評分均較復蘇當天明顯升高（P＜0.05），但亞低溫組比常溫組明顯更高，說明亞低溫治療較常規治療更能改善患者心肺復蘇后早期的神經功能。

2.2 兩組患者神經功能良好率和病死率比較

表2 兩組患者6個月時療效分布 （例）

表3 兩組患者6個月時神經學預后和病死率比較 例/總例數（%）

如表2和表3所示，復蘇后6個月時，亞低溫治療組神經功能良好（CPC1或CPC2）率為53.8%，高于常溫治療組的為24.0%（P＜0.05）；亞低溫治療組病死率為34.6%，明顯低于常溫治療組病死率64.0%。

3 討 論

心臟停搏患者經過有效心肺復蘇后即使恢復了自主循環（ROSC），但仍有不少患者最終死亡或遺留嚴重的神經系統后遺癥。研究發現，亞低溫（32～34℃）治療對心肺復蘇后患者具有多重保護作用，亞低溫可降低腦的代謝率、抑制腦組織細胞凋亡、減輕腦水腫、抑制心臟停搏后腦內內源性損害因子的釋放以及減輕再灌注后炎癥反應，從而起到保護腦和神經功能的作用[5]。多項研究[1-3]也已證明了亞低溫治療在臨床應用中的安全性和可行性。

在國內，由于院前急救體系仍欠缺完善和合理，掌握急救知識的旁觀者普及率很低等原因，院前心臟停搏自主循環恢復率仍極低，很難像歐美發達國家對院前心臟停搏患者進行大規模研究。本研究主要納入發生在我院急診科的院內心臟停搏患者，研究顯示，對院內心臟停搏經CPR后自主循環恢復的昏迷患者，應用亞低溫治療使患者體溫維持在32～34℃并持續24小時，可保護患者神經功能，改善患者的神經學預后，并降低患者的病死率。

歐洲的心臟停搏后亞低溫（HACA）研究[1]顯示，對院外心臟停搏經CPR后自主循環恢復的昏迷患者，進行亞低溫治療使患者體溫降至32～34℃并持續24h，出院后6個月時，亞低溫組患者神經功能恢復良好率達55%，明顯高于常溫組的39%（P＜0.05）；亞低溫組病死率為41%，低于常溫組的55%（P＜0.05）。澳大利亞Bernard等[2]研究顯示，對院外心臟停搏自主循環恢復的昏迷患者，用冰袋降溫至33℃并維持12h，43例患者中22例（49%）獲得良好預后，明顯優于常溫組的26%（P=0.046）。2009年西班牙Castrejon S等研究[6]顯示，對院外心臟停搏患者，應用亞低溫治療后，出院時和6個月時神經功能良好率分別為43.9%和46.3%，優于常溫組的17.9%和21.4%（P＜0.05）。這些研究都表明，亞低溫治療可改善院外心臟停搏患者的神經功能和預后，降低病死率。

理論上，院內心臟停搏患者經過相同時間的復蘇獲得ROSC后，患者將經歷與院外心臟停搏患者類似的病理生理過程，也可能導致不良的預后。國內王煜[7]對院內心搏驟停心肺復蘇后患者實施亞低溫治療的研究顯示，亞低溫治療組患者臨床療效優于常規治療組，兩組治愈率分別為60%和40%，與本研究結果相似。綜上所述，與院外心臟停搏患者類似，亞低溫治療也有助于改善院內心臟停搏患者的神經功能，降低患者的病死率。作為急診、急救工作者，應重視亞低溫治療在心臟停搏復蘇中的應用，促進亞低溫治療在我國的心臟停搏ROSC患者的廣泛開展。

[1]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med,2002,346(8):549-556.

[2]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et a1.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med,2002,346(8):557-563.

[3]胡春林,魏紅艷,李玉杰,等.心跳驟停心肺復蘇后亞低溫治療的薈萃分析[J].中華生物工程醫學雜志,2009,15(2):135-140.

[4]American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J].Circulation,2005,112(24):201-203.

[5]花嶸,李春盛.亞低溫用于心搏驟停后腦保護的研究進展[J].中華急診醫學雜志,2010,19(10):1109-1111.

[6]Castrejon S;Cortes M;Salto ML,et a1.Improved prognosis after using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause: comparison with a control group[J].Rev Esp Cardiol,2009,62(7): 733-741.

[7]王煜.亞低溫治療對心搏驟停心肺復蘇患者預后的影響[J].中華急診醫學雜志,2010,19(11):1209-1211.