鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)105例療效對照觀察

周豐 涂海螺 張耀明 張盛金

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見病之一，不僅影響鼻腔通氣功能，而且還可以引起鼻出血、頭痛及慢性鼻-鼻竇炎等病癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及日益成熟，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)已成為手術(shù)治療鼻中隔偏曲的主要方法。由于光線好，視野清晰，比額鏡下傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)更為優(yōu)越，術(shù)后并發(fā)癥少，但也可能發(fā)生鼻中隔血腫、穿孔及鼻腔粘連、鼻中隔黏膜擺動、鼻梁塌陷等并發(fā)癥。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我科對鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)的手術(shù)方法進行了改良，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2006年5月～2010年5月就診我科的鼻中隔偏曲患者220例，分為兩組。治療組105例，其中男性75例、女性30例;年齡21～50歲，平均32.2歲。主要癥狀有鼻塞、頭痛、鼻出血等。伴鼻竇炎40例、下鼻甲肥大25例。對照組115例，其中男性81例、女性34例;年齡20～53歲，平均31.5歲。伴鼻竇炎45例、下鼻甲肥大30例。兩組患者年齡分布和治療前的鼻中隔偏曲類型、部位、程度及合并癥等大致相同。

1.2 方法 兩組病例均在全身麻醉或局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

治療組:切口位于鼻中隔左側(cè)，在鼻中隔黏膜與皮膚交界處行弧形切口(如果鼻中隔偏曲位置在鼻中隔軟骨前端，切口可向前移至鼻小柱的側(cè)面皮膚弧形切開)，分離鼻中隔黏骨膜，直至后方篩骨垂直板;在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨連接處離斷，分離對側(cè)鼻中隔骨質(zhì)部分的黏骨膜，暴露偏曲的骨質(zhì)部分，去除棘突骨質(zhì)，盡量保留鼻中隔骨質(zhì)部分的大部分，通過骨折移動矯正篩骨垂直板。鼻中隔軟骨的處理:下緣明顯偏曲部分，可部分切除并保留大部分軟骨;對瓦形或鍋形彎曲，可行一條或數(shù)條條形軟骨切除;或者行一個或多個“十”字切除條形軟骨進行減張，從而使軟骨能夠伸展、鋪平。手術(shù)切口處縫合一針，雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。對照組:行傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)，術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。兩組病例如伴鼻竇炎或下鼻甲肥大者，同期行鼻竇開放術(shù)及下鼻甲成形術(shù)。

所有病例術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素，最多7 d;用止血藥1～2 d。術(shù)后24 h抽出雙側(cè)鼻腔填塞物。每日用生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后第7天，拆線出院。定期隨訪3個月，進行療效評價。

1.3 療效評定標準 治愈:原有癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正滿意，鼻中隔位正中，雙側(cè)鼻腔通暢;有效:癥狀消失，鼻中隔偏曲大部分矯正，鼻腔通暢。無效:仍有鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，鼻中隔偏曲大部分未被矯正或再度偏曲，鼻腔有明顯狹窄部位。

2 結(jié)果

1)治療組與對照組治療效果及并發(fā)癥比較見表1。

表1 治療組與對照組治療效果及并發(fā)癥比較

兩組療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.024，P ＞0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率，治療組明顯低于對照組(χ2=9.44，P＜0.05)。其中，治療組105例出現(xiàn)鼻中隔血腫4例，經(jīng)抽出積血、雙側(cè)鼻腔加壓3 d后恢復正常;對照組115例中，出現(xiàn)鼻中隔穿孔4例、外鼻畸形3例、鼻中隔血腫5例、鼻中隔擺動9例。

2)治療組中，全身麻醉57例，局部麻醉48例，治療效果見表2。兩組不同麻醉方式的療效及并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 不同麻醉方式對鼻中隔成形術(shù)療效的影響

3)治療組中，單純進行鼻中隔成形術(shù)與同時進行鼻竇開放術(shù)或下鼻甲成形術(shù)的療效比較見表3。治療組中，單純行鼻中隔成形術(shù)與同時行鼻竇或下鼻甲手術(shù)的療效及并發(fā)癥比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 單純鼻中隔成形術(shù)與同時行鼻竇開放術(shù)或下鼻甲成形術(shù)的療效比較

3 討論

隨著20世紀70年代鼻內(nèi)鏡的應用，鼻中隔矯正手術(shù)可以在鼻內(nèi)鏡直視下進行，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少［1］。但是，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)仍然存在一定缺陷:①術(shù)中切除了大部分軟骨，術(shù)后發(fā)生鼻中隔穿孔、擺動的可能性較大;②對于高位偏曲，可能出現(xiàn)矯正不足或鼻梁塌陷［2］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)應用的不斷成熟，許多學者都在保留鼻中隔支架的基礎(chǔ)上，盡量保留鼻中隔的軟骨和骨性成分，從而避免由于過多切除軟骨和骨質(zhì)而導致鼻中隔松弛、擺動及鼻的緩慢變形，如鞍鼻、鼻背過寬、尖上區(qū)塌陷、鼻中隔穿孔等［3-4］。

鼻中隔的組成包括鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、腭骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴。根據(jù)骨的生長發(fā)育，顱骨完成較早，鼻中隔軟骨發(fā)育完成較晚。因此，在鼻中隔骨性成分發(fā)育完成后，軟骨成分還在生長。兩種不同骨質(zhì)成分發(fā)育的時間不同，從而在鼻中隔軟骨與周邊骨質(zhì)之間的連接處成為受力的核心部位，導致鼻中隔偏曲形成［5］。因此，手術(shù)通過離斷鼻中隔軟骨與骨性成分后，解除了軟骨與骨之間的張力，從而使由此張力引起的偏曲很快得到矯正。再分別矯正偏曲的鼻中隔骨質(zhì)部分和鼻中隔軟骨部分，就可達到較好矯正鼻中隔的目的。

對于鼻中隔骨質(zhì)部分，去除嵴突骨質(zhì)，盡量保留正常的篩骨垂直板骨質(zhì)，通過骨折后移位矯正篩骨垂直板，鑿除對上頜骨骨嵴造成偏曲的部位。這樣對防止術(shù)后鼻中隔松弛、擺動及穿孔等的發(fā)生有很大幫助。對鼻中隔軟骨部分偏曲者，給予“十”字切除條形軟骨進行減張，必要時作多條“十”字軟骨條形切除。也可根據(jù)Hellmich效應［6］，在凹面劃痕，使軟骨會自發(fā)性向凹面突起，從而達到矯正鼻中隔軟骨偏曲的目的，使鼻中隔軟骨及骨質(zhì)部分得到最大保留，并達到恢復正常生理功能的鼻中隔。

如果鼻中隔偏曲的部位只是單純的骨棘或嵴突，可以只在骨棘或嵴突的前端切開黏骨膜，暴露骨棘或嵴后，給予鑿除［7］。鼻中隔成形術(shù)中最大限度地保留了鼻中隔軟骨及骨質(zhì)，使鼻中隔穿孔、擺動等并發(fā)癥大大降低。本組病例結(jié)果還顯示，手術(shù)療效與麻醉方式及是否同期行鼻竇或下鼻甲手術(shù)無關(guān)。當然，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生還可能因術(shù)者的技巧與經(jīng)驗不同而產(chǎn)生差別。因此在本組病例中，手術(shù)都由高年資主治以上醫(yī)師完成。

在鼻中隔成形術(shù)中要注意:①支撐鼻中隔軟骨的支架有2個重要的著力點。一是，鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接的高位，這是引起鼻中隔高位偏曲的主要原因。此處離斷后，切除的骨質(zhì)要適當，在切除多余的骨質(zhì)后能剛好復位銜接前端的軟骨。在最高的連接處不要完全離斷，以免發(fā)生鼻背塌陷。二是，鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處，這里勿切除過多骨質(zhì)，以免發(fā)生鼻尖上塌陷。②在分別矯正軟骨與骨質(zhì)后，把鼻中隔軟骨再復位至上頜骨骨嵴處，使鼻中隔軟骨有骨質(zhì)支撐，而不會導致術(shù)后外鼻畸形。③對鼻中隔軟骨前端偏曲者，手術(shù)切口需前移至鼻小柱，分離、暴露鼻中隔軟骨前端，根據(jù)偏曲的軸位不同，延偏曲軸線切除適當?shù)臈l形軟骨，矯正鼻中隔。④在鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴時，要注意勿損傷血管。如不可避免出現(xiàn)骨質(zhì)出血，要用骨蠟進行充分止血，否則易導致鼻中隔血腫。⑤鼻中隔軟骨呈鍋形或瓦形時，要行多個“十”字切除條形軟骨;并且術(shù)后填塞時間要延長至48 h以上，以免術(shù)后軟骨反彈再次偏曲。⑥鼻中隔成形術(shù)適用于大部分鼻中隔偏曲患者，但也有一些鼻中隔偏曲患者，如陳舊性嚴重鼻中隔骨折、鼻中隔軟骨肥厚重疊、嚴重的骨棘或嵴突等，這時需通過傳統(tǒng)鼻中隔矯正方法把軟骨或骨質(zhì)去除才能達到矯正鼻中隔的目的。

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