TICL植入術后人工晶狀體旋轉及其處理△

陳菲菲 王曉瑛 陳昕陽 周行濤 汪琳

資料 患者1，女性，38歲，高度近視合并散光。術前屈光度及矯正視力:右眼-15.00/-2.00 × 15°→0.9，左眼-15.50/-2.00 ×175°→0.9;眼壓:右眼 13.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼 15.0 mm Hg;白-對-白(white-to-white，WTW):右眼11.8 mm，左眼 11.7 mm;Pentacam 眼前節分析儀 (Oculus Optikgerate GmbH，Wetzlar，德國)測量前房深度:右眼3.23 mm，左眼 3.20 mm;角膜曲率:右眼 42.8/44.6，左眼 43.3/44.7;角膜厚度:右眼 573 μm，左眼 561 μm。角膜內皮計數:右眼 2971個/mm2，左眼3072個/mm2。預定的人工晶狀體型號及度數通過后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(toric implantable collamer lens，TICL;STAAR Surgical，Nidau，瑞士)屈光度計算器選擇 TICM120:右眼-21.5/+2.0 ×120°，左眼-22.0/+2.0 ×85°;人工晶狀體軸位右眼需順時針旋轉15°，左眼不需調整。于2010年1月行雙眼TICL植入術，術后1周裸眼視力:右眼0.8，左眼 1.0;屈光度:右眼 0/-0.75 × 150°，左眼 0/-0.75 ×15°。術后約4個月，患者左眼出現視力下降，主訴重影，屈光度顯示有散光，左眼 +0.50/-3.00×180°。Pentacam 檢查角膜形態未改變，TICL拱高偏小，約120 μm。擴瞳后在裂隙燈下觀察，發現左眼TICL軸位從水平位逆時針旋轉75°(圖1)。之后左眼在局部麻醉下行TICL調整術，將旋轉的人工晶狀體重新轉位，術后裸眼視力1.0，屈光度左眼-0.25/-0.50 ×10°，重影消失，Pentacam示左眼第2次術后拱高約為320 μm。2次術后隨訪1年半，視力、屈光度穩定，人工晶狀體未再發生旋轉。

圖1.患者1，TICL植入術后4個月左眼裂隙燈下擴瞳觀察，TICL由0～180°位置逆時針旋轉75°(白色線條為TICL植入術后人工晶狀體正確的軸位，紅色線條為TICL發生旋轉后的軸位)

患者2，女性，25歲，高度近視合并散光。術前屈光度及矯正視力為右眼-10.25/-3.5 × 10°→1.0，左眼-13.50/-2.75 ×160°→1.0;眼壓:右眼14.1 mm Hg，左眼14.2 mm Hg;WTW:右眼12.0 mm，左眼12.0 mm;前房深度:右眼3.27 mm，左眼3.17 mm;角膜曲率:右眼 42.9/45.8，左眼 43.3/45.2;角膜厚度:右眼504 μm ，左眼513 μm;角膜內皮計數:右眼3331 個/mm2，左眼3473 個/mm2。TICL 選擇 TICM125:右眼-18.0/+4.5 ×95°，左眼-20.5/+3.0 ×74°，軸位右眼需逆時針旋轉5°，左眼需順時針旋轉4°。于2010年11月行雙眼TICL植入術后1周裸眼視力:右眼1.2，左眼0.8。術后約13個月，患者訴視物模糊，雙眼裸眼視力下降，屈光度為散光增加，右眼 +1.50/-3.75×165°，左眼+0.50/-3.00×5°。Pentacam 檢查角膜形態未改變，拱高均＜80 μm。擴瞳后右眼左眼顯示 TICL分別旋轉65°及75°。復查高頻超聲生物顯微鏡(Aviso，Quantel Medical，Inc.，Bozeman，MT，法國)測量睫狀溝到睫狀溝間距(溝-對-溝)，右眼:水平13.22 mm，垂直 13.31 mm;左眼:水平12.76 mm，垂直13.19 mm。考慮為人工晶狀體直徑(12.5 mm)過小導致旋轉，故雙眼行TICL置換術。在局部麻醉下將原直徑為12.5 mm的TICL取出置換為直徑為13 mmTICL(TICM130):右眼-18.5/+4.0×92°，左眼-20.5/+3.0 ×72°。第2 次術后，患者裸眼視力:右眼1.5，左眼 1.2;屈光度:右眼 0/-0.75 × 140°，左眼0/-0.50 ×180°。Pentacam測量拱高右眼為230 μm，左眼為160 μm。2 次術后隨訪近半年，視力、屈光度穩定，人工晶狀體未再發生旋轉。

討論 高度近視常常同時伴有散光，對于不愿繼續配鏡［1］但角膜條件不適合行激光手術的患者［2］，TICL就是一種比較理想的選擇。它能同時矯正近視和散光，且術后能獲得非常好的視覺效果［3］。Bhikoo等［4］在觀察77眼(42例)TICL術后1年內，95%患者(40/42)裸眼視力優于術前的最佳矯正視力，90%(38/42)患者術后雙眼的裸眼視力達到1.0或以上［4］。

但是TICL獲得良好效果的前提是人工晶狀體在眼內的位置穩定，如發生人工晶狀體旋轉，就會導致散光矯正的下降或消失［5］。目前發現人工晶體旋轉與 TICL的球鏡度數(P=0.037)［6］以及術中 TICL 的固定位置有顯著相關性(P=0.0096)［7］，與 TICL 柱鏡度數、術前等效球鏡、術后拱高、術中旋轉角度未見相關性(P=0.502，P=0.115，P=0.526，P=0.147)［4］。另外，Park 等［6］在30 眼(20 例)中發現，發生順時針旋轉的病例(17/30，56.7%)多于發生逆時針旋轉的病例(8/30，27.7%)，但是在更深入的分析中沒有得出產生術后TICL旋轉方向性的原因。

我們分析認為2例TICL旋轉分別是由于人工晶狀體位置不平衡和人工晶狀體選擇過小造成的。患者1，雙眼參數及所選TICL人工晶狀體基本一致，理論上雙眼拱高大小應該差不多，但左眼拱高明顯偏小，擴大瞳孔后在裂隙燈下觀察發現拱高上下也不一致，說明人工晶狀體有一定程度的傾斜，考慮為人工晶狀體植入后位置不平衡，從而導致人工晶狀體發生旋轉(圖2)。因此采取通過手術調整人工晶狀體位置，第2次手術后人工晶狀體拱高增大與另一眼接近，且未再發生旋轉，證實我們的判斷是正確的。患者2，雙眼TICL人工晶狀體均發生旋轉且拱高過小，復查超聲生物顯微鏡發現溝-對-溝距離較植入的TICL直徑偏大，因此判斷是由于選擇的人工晶狀體過小，因而造成人工晶狀體旋轉。這時如果只是重新調整人工晶狀體位置，而不是更換大一號的人工晶狀體，可能會在2次術后再次發生旋轉。所以我們直接予以置換大一號直徑TICL，2次手術后拱高增大，人工晶狀體穩定且隨訪近半年未再發生旋轉。

圖2.患者1，擴大瞳孔后觀察發現拱高小，并且上下拱高不均勻，上方更小，下方略大，考慮人工晶狀體位置不平衡

目前，TICL 有115、120、125、130 共 4 種型號可供選擇，選擇直徑大小合適的人工晶狀體是TICL成功植入以及保證TICL在眼內穩定性的關鍵。所選人工晶狀體的大小主要是根據術前檢查的參數WTW及前房深度來決定［8］。因此，嚴格而仔細的術前檢查，尤其是WTW的測量對手術至關重要;而利用不同的儀器和方法(例如全景超聲生物顯微鏡等可直接測量溝-對-溝的距離)作為相互補充參考，對正確選擇合適大小的人工晶狀體，以保證TICL在眼內穩定具有重要作用。

［1］Mertens EL，Sanders DR，Vitale PN.Custom-designed toric phakic intraocular lenses to correct high corneal astigmatism［J］.J Refract Surg，2008，24(5):501-506.

［2］Schallhorn S，Tanzer D，Sanders DR，et al.Randomized prospective comparison of visian toric implantable collamer lens and conventional photorefractive keratectomy for moderate to high myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2007，23(9):853-867.

［3］Elies D，Alonso T，Puig J，et al.Visian toric implantable collamer lens for correction of compound myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2010，26(4):251-258.

［4］Bhikoo R，Rayner S，Gray T.Toric implantable collamer lens for patients with moderate to severe myopic astigmatism:12-month follow-up［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2010，38(5):467-474.

［5］Choi SH，Lee MO，Chung ES，et al.Comparison of the toric implantable collamer lens and bioptics for myopic astigmatism［J］.J Refract Surg，2011，27(2):91-97.

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［8］Choi KH，Chung SE，Chung TY，et al.Ultrasound biomicroscopy for determining visian implantable contact lens length in phakic IOL implantation［J］.J Refract Surg，2007，23(4):362-367.