飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜內皮細胞密度的臨床研究

劉慧穎 周行濤

準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomi leusis，LASIK)是在角膜淺層制作一個包括角膜上皮層、前彈力層和淺層基質的角膜瓣后，在角膜基質內進行準分子激光切削，對角膜前表面塑形達到矯正屈光狀態的手術方式。其角膜瓣的制作包括機械板層刀切割和飛秒激光掃描兩種方式。有研究［1］表明，準分子激光術后角膜內皮細胞的形態和數量都會發生急性改變，但長期隨訪未見遠期影響［2-4］。隨飛秒激光LASIK的普及應用，作為紅外線激光的飛秒激光對角膜內皮細胞的影響逐漸受到重視。本研究旨在探討不同制瓣方式對角膜內皮細胞密度的影響，為手術方式的選擇及并發癥的處理提供相應依據。

1 資料與方法

1.1 資料 入選條件為自愿接受LASIK且經常規術前檢查確認為適應證的患者，年齡18～45歲。共入選284例(567眼)，其中男性139例(277眼)、女性145例(290眼)。根據術中角膜瓣制作方式不同分為S組(OUP板層角膜刀制瓣)和F組(飛秒激光制瓣)。S組共96例(192眼)，男性47例(94眼)、女性49例(98眼)，平均(27.45±6.26)歲;F 組共 188 例(375眼)，男性92例(183眼)、女性96例(192眼)，平均(26.75±5.99)歲。兩組年齡間差異無統計學意義(t=1.300，P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查 除常規角膜屈光手術前檢查外，所有患者均于術前及術后定期進行角膜內皮細胞計數檢查。

1.2.2 手術 S組患者采用OUP板層角膜刀制作角膜瓣，F組采用飛秒激光制瓣后，常規行準分子激光切削。

1.2.3 儀器設備 應用非接觸式角膜內皮計數儀SP-2000P型(TOPCON公司，日本)行角膜內皮細胞密度檢查，OUP角膜板層刀(Moria公司，法國)進行S組角膜瓣制作，Intralase飛秒激光儀(AMO公司，美國)進行F組角膜瓣制作，VISX Star S4準分子激光儀(AMO公司，美國)進行準分子激光切削。

1.2.4 用藥及隨訪 術前滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，1～3 d;術后滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，共3～7 d;0.1%氟米龍滴眼液4次/d滴眼，每7 d遞減1次，4周后停藥。觀察時間為6個月，分別于干預后1 d、1周、1個月、3個月、6個月隨訪檢查。

1.3 統計學處理 對兩組術前及術后6個月內角膜內皮細胞密度進行統計分析，數據采用表示，行兩組獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術病例術中順利，無術中并發癥。術后無角膜擴張、溶解、感染、彌漫性板層角膜炎、層間上皮植入等嚴重并發癥。

角膜內皮細胞密度術前兩組間比較差異無統計學意義(t=1.03，P=0.819)，術后 1 d(t=1.547)、1 周(t=1.796)、1 個月(t=1.640)、3 個月(t=1.774)，兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后6個月F組較 S組低(t=2.224，P=0.028)。S組角膜內皮細胞密度術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月同術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05);F組術后1 d、1周、1個月、3個月同術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后6個月同術前比較下降，且差異有統計學意義(t=2.197，P=0.012)，詳見表1。

表1 兩組術前、術后角膜內皮細胞密度變化(個/mm2)

3 討論

角膜內皮細胞具有泵功能，是角膜維持透明性的重要保障，損傷后無再生功能，只能靠周邊細胞的移行擴張來補充。LASIK采用波長193 nm的紫外激光對組織進行削融，其組織穿透能力差，無法穿透角膜，因此，對角膜內皮細胞形態及數量的影響極微。飛秒激光為波長1 050 nm左右的紅外激光，罕見其對角膜內皮細胞不良影響的報道。

本研究中，兩組LASIK術后3個月內角膜內皮細胞密度同術前比較，差異雖無統計學意義，但均數低于術前，提示準分子激光對內皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響。Kim等［1］對10例(20眼)患者進行LASIK術后即刻及術后1 d檢查發現，術后早期六邊形細胞的百分數明顯下降，但角膜內皮細胞密度差異無統計學意義，與我們的結果一致。

本研究中，飛秒激光LASIK術后3個月內角膜內皮細胞密度均數始終低于S組，至術后6個月，F組角膜內皮細胞密度為2 830±277個/mm2，同S組3 003±298個/mm2比較，差異有統計學意義，提示飛秒激光對角膜內皮細胞密度可能存在一定影響。分析其原因，可能與飛秒激光制瓣術后反應相對OUP板層角膜刀重相關。大量臨床實踐及研究［5-7］結果顯示，飛秒LASIK術后反應較機械板層刀重，彌漫性板層角膜炎發生率更高。Chaudhry等［8］報道了1例LASIK術后因嚴重瓣下反應、角膜瓣水腫導致角膜內皮細胞密度明顯下降。提示相對明顯的瓣下層間反應可能導致角膜內皮細胞密度的相對降低。術后F組炎癥反應相對較重，可能是導致術后6個月兩組差異有統計學意義的原因之一。同時，隨訪患者量隨時間推移逐漸減少，樣本分布不均衡也可能導致結果偏差;此外，6個月是首個同術前及對照組比較有統計學差異的時間點，延長隨訪時間可能對變化趨勢有更全面的認識和了解。

正常生理狀態下，角膜內皮細胞隨年齡增長而緩慢減少［9-11］，二者呈負相關。Patel等［12］對 16 例(29眼)患者進行角膜屈光術(包括LASIK和準分子激光角膜表面切削術)后隨訪9年，發現角膜內皮細胞密度下降了5.3%，同年齡因素導致的密度下降間比較差異無統計學意義，六邊形細胞的百分數均無明顯改變。本組研究術后隨訪時間為6個月，年齡相關因素對結果的影響極小。另有研究表明，前房氣泡［13］、掃描深度［14］及激光頻率［15］對角膜內皮細胞亦無影響。因此，可以排除術中飛秒激光前房氣泡、角膜瓣深度及激光頻率等因素對本研究結果的影響。但從觀察嚴密性角度，術后1年或以上的觀察更具臨床意義。后續的研究將集中在飛秒激光對角膜內皮細胞密度的遠期影響。

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