兩種睫狀肌麻痹劑對像差影響的對照研究

徐康 沈旭中

隨著屈光手術的發展，術后視覺質量受到重視。研究發現，高階像差是屈光手術后出現夜間視力下降、對比敏感度差、眩光等不適癥狀的原因。像差引導的準分子屈光手術在矯正近視、散光的同時，也可以矯正患者的高階像差，提高患者的視覺質量，日益成為關注的焦點。因此，準確地測量像差是手術成功的關鍵。臨床上，像差的測量一般采用兩種方法，即基于Shark-Hartmann原理或Tscherning原理。無論是哪一種方法，測量像差時均需要患者在大瞳孔下進行，以獲得更多的光學信息。但是暗室自然散瞳和藥物散瞳后對像差的測量是否有差別?國內外研究發現應用散瞳藥物后，可使高階像差增加［1-2］。但也有學者［3］報道散瞳后總高階像差與散瞳前無差別，或僅球差增加［4-5］。本研究觀察環噴托酯、托吡卡胺散瞳前后球鏡值及像差均方根(root mean square，RMS)值的變化并進行比較，探討睫狀肌麻痹劑對像差測量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2011年9～12月在我院行準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomilesis，LASIK)患者共30例，隨機分為環噴托酯組和托吡卡胺組。環噴托酯組15例(30眼)，包括男性9例(18眼)，女性6例(12眼);年齡18～33歲，平均(21.47±4.42)歲;術前球鏡 －0.75 ～ －9.50 D，平均(－4.49 ±2.21)D。托吡卡胺組15例(29眼)，包括男性8例(16眼)，女性7例(13眼);年齡 18～36歲，平均(22.20±4.39)歲;術前球鏡 －1.25 ～ －9.00 D，平均(－4.36 ±2.11)D。兩組間性別、年齡及屈光度差異無統計學意義。

1.2 試驗用藥 環噴托酯滴眼液(賽飛杰，Cyclogyl)，愛爾康比利時大藥廠，10 mL:100 mg;托吡卡胺滴眼液(Tropicamide)，無錫濟民可信山禾藥業，6 mL:30 mg。

1.3 方法 兩組患者在術前均接受完整的術前檢查。綜合驗光使用NIDEK RT-5100綜合驗光儀，像差檢查使用德國 WAVELIGHT ALLEGRETTO Analyzer像差儀。像差測量時，患者先在暗室內接受檢查，每只患眼測量3次，均在瞬目3 s內測量，取位置偏移最小成像質量最好的1次作為暗室結果。環噴托酯組患者給予1%環噴托酯滴眼液，每5 min 1次，每次1滴，共2次;末次滴眼后20 min，再次接受像差測量作為散瞳后結果。托吡卡胺組患者給予0.5%托吡卡胺滴眼液，每5 min滴1次，每次1滴，共3次;末次滴眼后20 min，再次接受像差測量作為散瞳后結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，運用方差分析比較不同瞳孔直徑下總高階像差(RMSh)及各階像差;組內散瞳前后的球鏡值、像差比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 球鏡值比較 兩組綜合驗光的球鏡值和像差測量(6 mm分析瞳孔)的球鏡值結果見表1。環噴托酯組，暗室瞳孔下像差測量的球鏡值為(－4.64±2.29)D，小于綜合驗光值和散瞳后像差測量值，差異有統計學意義(P＜0.05)。綜合驗光值和散瞳后像差測量值之間差異無統計學意義(t= －0.619，P=0.541)。托吡卡胺組，暗室瞳孔下像差測量的球鏡值為(－4.66±2.20)D，小于綜合驗光值和散瞳后像差測量值，差異有統計學意義(P＜0.05)。散瞳后像差測量值亦小于綜合驗光的球鏡值，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 像差比較 環噴托酯組的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差結果見表2。經方差分析，無論是暗室下或是散瞳后，隨著分析瞳孔的增大，三階(RMS3)、四階(RMS4)、五階(RMS5)、RMSh逐漸增大，差異有統計學意義(P＜0.05)，而慧差C7、C8在暗室下或散瞳后，差異無統計學意義(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差異無統計學意義，散瞳后C12增大，差異有統計學意義(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各高階像差和RMSh、C7、C8差異無統計學意義;但散瞳后C12增大，與暗室下C12比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表1 散瞳前后像差球鏡值與綜合驗光球鏡值的比較(D)

表2 環噴托酯組散瞳前、后像差的比較(μm)

托吡卡胺組的暗室瞳孔(散瞳前)和散瞳后像差結果見表3。經方差分析，在暗室下或是散瞳后，隨著分析瞳孔的增大，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh逐漸增大，差異有統計學意義(P＜0.05)，而C7、C8的變化差異無統計學意義(P＞0.05)。球差C12在散瞳前差異無統計學意義，散瞳后C12增大，差異有統計學意義(P＜0.05)。而在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各階高階像差和RMSh、C7、C8差異無統計學意義;4 mm瞳孔直徑時，C12增大，差異無統計學意義(P＞0.05);在5 mm和6 mm瞳孔直徑下，散瞳后C12增大，與暗室下C12比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在各分析瞳孔直徑下，環噴托酯組球差值與托吡卡胺組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 托吡卡胺組散瞳前、后像差的比較(μm)

3 討論

隨著像差引導準分子屈光手術的發展，對像差測定的準確性提出了更高的要求。目前，臨床上多采用暗室自然瞳孔或藥物散瞳以獲得大瞳孔下的像差數據。

研究發現在暗室瞳孔下測量像差，患者會產生調節。Jankov等［4］報道，去氧腎上腺素散瞳后，像差儀測量的球鏡值與顯然驗光測量的球鏡值相比，偏向近視并差異有統計學意義;與環噴托酯散瞳后像差儀測量的球鏡值相比，也偏近視且差異有統計學意義。因此認為在像差測量過程中，患者產生調節。Kim等［5］發現，去氧腎上腺素散瞳后的總像差較用藥前及托吡卡胺、環噴托酯散瞳后的總像差增大，而4組間RMSh無明顯差別，故認為是調節因素對低階像差的測量產生影響，并使總像差增大。本研究比較了環噴托酯組及托吡卡胺組綜合驗光球鏡值、暗室瞳孔下像差測量的球鏡值(6 mm)及散瞳后像差測量的球鏡值(6 mm)，發現兩組暗室瞳孔下像差球鏡值均為最小(最負)，與綜合驗光和散瞳后的像差球鏡值相比，差異有統計學意義，說明暗室下像差測量中存在調節;而具有睫狀肌麻痹作用的睫狀肌麻痹劑可抑制調節，進而對低階像差產生影響。同時本研究發現，環噴托酯組綜合驗光球鏡值和散瞳后像差球鏡值相比，差異無統計學意義;而在托吡卡胺組，散瞳后的像差球鏡值小于綜合驗光球鏡值，且差異有統計學意義;說明環噴托酯的睫狀肌麻痹作用強于托吡卡胺。這與董凌燕等［6］的研究結果一致，他們通過對剩余調節力的比較，發現環噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品相近，并優于托吡卡胺。

李琪等［7］報道，不論是暗室瞳孔還是藥物散瞳，隨著分析瞳孔大小的增加，各階高階像差及RMSh均增加，差異有統計學意義;且瞳孔尺寸的增加主要影響各階球差，而對慧差的影響較小。因為在各分析瞳孔直徑下的像差值都是基于一張原始圖像的分析結果，光學中心并沒有發生變化。他們認為隨著瞳孔的增大，離瞳孔中心較遠的光線入射增多從而導致球差增大。本研究中，兩組無論是暗室瞳孔或是散瞳后，RMS3、RMS4、RMS5、RMSh均隨隨著分析瞳孔的增大而逐漸增大且有統計學意義，而慧差C7、C8值的變化無統計學意義。證明了瞳孔大小對各階高階像差有影響，而對慧差無明顯影響。

本研究也比較了在同一分析瞳孔直徑下，散瞳前后各組像差值的變化情況，發現各階高階像差、RMSh、C7、C8差異無統計學意義，與文獻報道研究一致。Kim等［5］比較了給藥前及給予去氧腎上腺素、托吡卡胺、環噴托酯30 min后的像差，發現在瞳孔6 mm時，4組之間RMSh無明顯差異。Jankov等［4］對同一組患者先后滴用去氧腎上腺素和環噴托酯散瞳后，兩次用藥后的高階像差差異無統計學意義。而Carkeet等［2］報道同組患者在先后用去氧腎上腺素和環噴托酯散瞳后，兩次用藥后的高階像差差異有統計學意義，尤其是慧差。Carkeet認為可能的原因是像差測量過程中因調節引起的晶狀體傾斜、側移、表面不對稱等形態改變，以及散瞳后瞳孔中心的改變。

Cheng等［8］報道，調節的增加可使球差值變負，而睫狀肌麻痹劑散瞳后可使球差值偏正。Iida等［9］研究發現，在不同年齡組中，隨著調節刺激的增加，球差值趨向負數，且年齡越輕的組別因調節能力大而使球差越負。Jankov等［4］也有類似報道，他們發現在應用環噴托酯后，球差顯著增加，認為是環噴托酯對睫狀肌麻痹的作用。本研究的結果與上述文獻一致，在各分析瞳孔直徑下，環噴托酯組散瞳后球差值均大于暗室瞳孔值，且差異有統計學意義。托吡卡胺組散瞳后在5 mm、6 mm分析瞳孔直徑下，球差值大于暗室瞳孔值，且有統計學意義，證明環噴托酯、托吡卡胺通過睫狀肌麻痹作用可使測量的球差數值增大。同時，本文研究比較了兩組散瞳后的球差值，環噴托酯組球差值大于托吡卡胺組，但差異無統計學意義。我們認為原因可能是睫狀肌麻痹作用對球鏡值的影響要大于對球差的影響;兩組數據不是來自同一組患者，樣本量較小也是可能的原因。

本研究發現，在應用睫狀肌麻痹劑后，雖然球差值增大，且有統計學意義，但RMSh較散瞳前增加并不顯著。我們認為，球差在數值上只占總高階像差的一小部分，睫狀肌麻痹后球差的增加沒能在總高階像差中得到體現。因此，如同Jankov等［4］所述，RMSh值并不一定是反映視覺質量最好的客觀指標。

綜上所述，本研究結果證明了像差測量時，在暗室瞳孔下存在調節，而應用睫狀肌麻痹劑則會對球差產生影響。在臨床中，像差測量需要大瞳孔，以獲得更多的光學信息。像差測量的準確性對準分子屈光手術及視覺質量的評價至關重要。在暗室自然瞳孔狀態下，像差的測量因患者調節的存在，使低階像差部分，主要是球鏡值出現明顯的偏差。另一方面，散瞳后再進行像差測量，睫狀肌麻痹劑可改善或部分改善暗室瞳孔下低階像差的偏差，但同時球差明顯增大。因此，有學者［4］建議在暗室瞳孔下測量像差應充分進行霧視，盡量避免調節對測量的影響，或者可以使用睫狀肌麻痹作用較弱的托吡卡胺作為睫狀肌麻痹劑，即可部分抑制調節，對球差產生的影響也較小。也有不少學者［1，3，7］建議像差應在暗室自然瞳孔條件下進行測量，避免散瞳后對球差的影響。我們認為，Jankov的觀點值得肯定，像差應在暗室自然瞳孔下測量，但測量前應充分進行霧視。而對暗室瞳孔不大、調節過強或者暗室下像差測量重復性差的患者，應使用具有較弱睫狀肌麻痹作用的托吡卡胺散瞳后再進行像差測量。

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