耳源性顱內并發癥的臨床分析

楊東輝 梁敏志 陳聲偉

耳源性顱內并發癥多發生于農村，臨床表現不典型，病情錯綜復雜，加上臨床醫師對此類疾病接觸少，認識欠缺，早期診斷仍有一定困難?，F將2003年3月～2010年10月收治的耳源性顱內并發癥21例的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 21例患者中，男性13例、女性8例;年齡7～62歲，平均21.5歲。耳源性顱內并發癥包括:腦膿腫9例(顳葉7例、小腦1例、小腦合并顳葉1例)、腦膜炎5例、靜脈竇血栓性靜脈炎4例、硬膜外膿腫3例。繼發于膽脂瘤型中耳炎14例、骨瘍型中耳炎3例、隱蔽性中耳炎2例、Modini畸形2例。有反復耳流膿史18例。12例起病前有上呼吸道感染、游泳時耳內進水等誘因。所有患者均有發熱，體溫＞39℃者5例、38～39℃者10例、37～38℃者6例;劇烈頭痛19例，其中12例頭痛位于同側顳頂部或同側枕頸部，7例呈整個頭部彌漫性疼痛。嘔吐16例、神志改變17例、自發性眼震5例、失語癥1例、頸抵抗8例、共濟失調2例、肌張力減低1例、肢體偏癱1例，陽性定位體征55.6%。外耳道膽脂瘤肉芽堵塞13例、鼓膜松弛部小穿孔3例、鼓膜穿孔愈合2例、鼓膜完整3例。21例均行耳部及頭顱CT平掃檢查，其中6例未能發現顱內病變，經行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查后確診(圖1)。影像學顯示:天蓋破壞10例、乙狀竇骨壁破壞6例、天蓋及乙狀竇骨壁完好3例、外半規管破壞7例、蝸迷路受破壞2例、Modini畸形外淋巴漏2例(圖2)。

1.2 方法 除1例病情突發危急出現腦疝，行顱鉆孔引流術外，其余20例均行耳顯微手術。其中單純乳突根治術8例;乳突根治術+腦膿腫穿刺引流6例;乳突根治術+顱鉆孔腦膿腫引流1例;乳突根治術+腦膿腫切除術1例;乳突根治術+靜脈竇切開膿腫清除及血栓取出2例;外淋巴漏修補術2例。

圖1.耳源性血栓性靜脈竇炎

圖2.引起耳源性腦膜炎的Modini畸形

行單純乳突根治術的8例中，3例耳源性硬膜外膿腫在行乳突根治術中發現乳突天蓋、乙狀竇板破壞或有瘺管溢膿;磨除受破壞的疏松骨質，見膿腫位于顳葉硬腦膜外及乙狀竇周圍，伴硬腦膜壁肉芽增生，吸除積膿，摘除肉芽，暴露正常腦膜，見腦膜無膨隆，搏動正常，結合術前影像檢查，無硬膜下膿腫等其他并發癥，確定病灶已清除。3例中耳炎性腦膜炎中，2例耳蝸及半規管受肉芽及膽脂瘤破壞，因外淋巴可通過蝸導管與蛛網膜下腔相通，考慮經迷路感染腦膜;另1例無明顯骨質破壞，考慮經導血管感染。乳突根治術中清除中耳炎病灶，封閉迷路缺損，阻斷感染途徑。2例耳源性靜脈竇血栓性靜脈炎行乳突根治術時檢查竇壁充血、增厚，穿刺無回血，但無膿液，不予切開，徹底清除中耳病灶結合抗感染治療。

2 結果

隨診1～2年，1例死亡，20例治愈。圖3為典型病例治療前后情況。治愈的20例中，19例干耳，1例術腔仍有少量分泌物。全部患者顱內并發癥無復發。

圖3.耳源性腦膿腫

3 討論

耳源性顱內并發癥的癥狀、體征主要包括:耳流膿、頭痛、發熱、嘔吐、意識改變、神經體征及耳部體征等。這些癥狀、體征表現復雜、隱蔽，主要體現在:①顱內并發癥多繼發于慢性中耳炎急性發作期，發病前多數有上呼吸道感染等誘因，通常會考慮為該誘因所致的發熱、頭痛、嘔吐。激素及抗生素的應用又往往使其在短期內得以緩解。本組16例(76.2%)屬中低熱，高熱患者少，有別于既往典型表現。②膽脂瘤型中耳炎半規管常受破壞，并發周圍性眩暈、頻繁嘔吐，易致低鈉、酸中毒，引起嗜睡、乏力、表情淡漠，易忽略顱內并發癥所致的意識改變。③腦膿腫常引起患側頭痛，其癥狀取決于包膜外層組織水腫、腦炎區域所在的部位和炎癥侵襲程度，而并非膿腫本身。當腦膿腫周邊水腫區多較廣泛，頭痛會累及全頭部，呈彌漫性［1］，定位困難。④由于病變大多數處于早期階段，本組9例腦膿腫病例中僅出現失語癥1例、共濟失調2例、肌張力減低1例、肢體偏癱1例，陽性定位體征的出現率為55.6% ，比文獻［2］所報道的 74.29% 低。另外，顱內并發癥常會交織在一起，顳葉腦膿腫又可合并小腦膿腫等，使腦膿腫定位更困難。⑤并發癥多因中耳炎癥引流不暢所致，當鼓膜松弛部小穿孔被痂皮或肉芽遮蓋，耳流膿癥狀常不明顯。有時膽脂瘤通過外耳道內后壁向乳突生長，鼓膜正常，易忽視。⑥膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎仍是最常見病因。本組繼發于膽脂瘤型中耳炎14例、骨瘍型中耳炎3例。通過破壞中耳乳突腔周圍骨壁，感染灶直接侵犯硬腦膜而進入腦內仍是慢性中耳炎引起顱內并發癥的主要感染途徑［3］。值得重視的是，本組4例顱內并發癥繼發于隱蔽性乳突炎或Modini畸形，其中3例長達1～2年病因仍未得到明確，1例Modini畸形被誤診為中耳乳突炎予乳突根治術。隱蔽性乳突炎可導致嚴重的顱內外并發癥［4］，其鼓膜往往完整。Paparella等［5］報道，123個有炎癥改變的顳骨標本，鼓膜有穿孔者只占19.5%。Modini畸形，感染通過咽鼓管蔓延至中耳，可經未閉合的前庭窗(卵圓窗)感染外淋巴;而外淋巴瘺常與腦脊液相通，從而導致顱內感染。內耳畸形是腦膜炎的重要誘因之一［6］。以上兩種情況都因為無耳漏，鼓膜完整，早期未引起注意。

CT掃描對了解中耳骨質破壞有重要意義，但在顱內并發癥的診斷中存在“盲區”。本組均行耳部及頭顱CT檢查，其中6例未能發現顱內病變，經MRI檢查后確診。MRI對發現顱內并發癥更有優勢:①耳部薄層骨窗掃描不能同時顯示腦膿腫等顱內病變。MRI多方位成像，對顱內病變也能很好顯示，行耳部掃描的同時可觀察顱內病變。②CT對靜脈竇血栓性靜脈炎血栓及周圍腦組織密度對比區分不明顯，不能顯示靜脈竇內血栓［7］。但MRI可辨別緩慢血流和凝血塊，是診斷乙狀竇血栓性靜脈炎的較好選擇。間接征象主要為靜脈竇區的流空信號消失，盡管靜脈竇區的血流多變，有時在部分正常人也可出現不流空的信號。在中耳炎患者中遇到類似情況，除密切結合病史及臨床癥狀外，最好能行磁共振靜脈成像［8］，以便能清楚觀察靜脈竇血流是否受阻。③早期腦膜炎，硬膜充血、腫脹，CT平掃不易發現病變。即使慢性腦膜炎致腦膜肥厚，CT平掃仍難以顯示。但MRI加強可清晰顯示腦膜增厚征象。④在腦膿腫診斷中，MRI顯示早期腦壞死和水腫比CT敏感，區分膿液與水腫能力比CT強［9］。因此，MRI能較CT更為清楚地發現較小病灶，有助于顱內病變的早期診斷［10］。但在沒有條件做MRI檢查的情況下，頭顱增強CT掃描亦有助于發現顱內病灶。

中耳炎顱內并發癥最有效的治療是乳突根治術，去除病灶，再配合全身治療［11］。耳顯微手術的應用使中耳乳突病灶得到徹底清除，同時也使與耳源性顱內并發癥相關的隱蔽性病變得以發現及切除，術后復發明顯減少。隱蔽性乳突炎骨壁可完整，多數情況下天蓋、乙狀竇板或陶特曼三角區骨質破壞或變松。磨去病損骨質至健康組織邊緣。術中若肉芽較多，易出血，結構難辨，可用腎上腺素棉球壓迫止血。然后自邊緣以小塊薄的腎上腺素紗塊于腦膜表面邊剝離、邊推壓肉芽。分離過程可配合雙極電凝止血，較大的肉芽可分次切除。①分離至硬膜外膿腫區，膿液會溢出。有時可發現被病變侵蝕的瘺管，膿液自瘺口溢出，則應沿瘺口周圍磨除骨質，擴大瘺口，追蹤潛在的膿腔，充分引流，直至顯現正常的硬腦膜［12］。有時肉芽或膽脂瘤可通過小的乳突氣房長入迷路上氣房或迷路周圍氣房形成大的病灶，需跟蹤這些微細病變，磨開“瓶頸”才能發現病灶所在。②對于腦膜炎需留意前庭窗有無腦脊液漏，Modini畸形的前庭窗-圓窗區有時囊壁膨脹隆起，呈淡藍色，周緣有腦脊液搏動。另外，中耳感染可通過迷路及蝸導水管感染顱內，術中要用鉤針輕觸探查耳蝸有無受破壞，受破壞處通常有腐骨形成或肉芽增生。對前庭窗及耳蝸缺損處，用鉤針小心剔除病變后，搔刮周圍黏膜形成創面，用肌漿、軟骨、筋膜修復。必要時可在嵌頓口周圍及填塞材料表面添加少許耳腦膠［13］。③乙狀竇血栓性靜脈炎，若竇壁呈淡藍色、光滑、柔軟，則屬于正常，不需要打開竇腔。若竇壁充血、增厚、僵硬，穿刺無回血則有血栓形成，也不用切開，因為恢復血液流通并不是手術目的，沒有必要完全去除血凝塊，而且有危險。若竇壁壞死血栓化膿，為去除膿液或壞死物，應切開取出血栓，但不必跟蹤至有回血。術中切記勿一開始就打開竇壁，應在清除乳突肉芽、膽脂瘤及其他部位病變后進行，以免出血令手術無法進行。摘除血栓時，用紗條壓迫阻斷乙狀竇上、下端的血流，切開竇壁后用剝離子分出壞死組織，用吸頭吸除或耳顯微鉗鉗除。本組4例靜脈竇血栓性靜脈炎有2例需要切開靜脈竇，其余2例通過乳突根治及抗感染治療后治愈。④腦膿腫處腦膜常充血、外突，搏動消失。對于顳葉膿腫或小腦膿腫，應將相鄰的乙狀竇或天蓋部分適當磨開擴大，以防遺留多發性腦膿腫。大多數耳源性腦膿腫距離乳突術腔較近，該處穿刺在顱內行程短，引起的并發癥較少［14］。本組9例腦膿腫中，6例采用乳突根治術+腦膿腫穿刺引流均獲得痊愈。以往多主張行腦膜切開后穿刺，但根據我們的經驗，不必切開腦膜以免造成腦膜更大損傷。用7號針頭刺穿硬腦膜，然后用腦穿針經穿刺點插入，針尖達膿腔包膜時有彈性感，進入膿腔有突破感并有膿流出。抽吸膿液要緩慢，以免顱內壓力驟降，發生腦疝。若無法刺入膿腔應考慮:①膿壁包膜較厚，針尖不夠銳利，順包膜滑行，無法刺入，需改用更鋒利針，以免用力猛刺致膿腫爆破，造成顱內更大感染;②重復穿刺抽吸后膿腔閉合，無法進入膿腔，應結合CT或MRI所示膿液量進行判斷;③膿腫呈多房性時，通常需神經外科行膿腫切除。術后積極抗感染，控制顱內壓，抗腦水腫，維持水、電解質平衡同樣重要。

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