盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

張 強

(山東省萊蕪市人民醫(yī)院疼痛科 271100)

腰椎間盤突出癥(LDP)是常見疾病，臨床治療方法較多，譬如朱漢章老師于1976年發(fā)明的針刀，經(jīng)過30年的科研及臨床實踐，在軟組織松解、解除神經(jīng)卡壓及調(diào)動人體自身免疫力方面療效獨特，為眾多的腰椎間盤突出癥患者解除了病痛。近年來微創(chuàng)化療法已經(jīng)成為治療該病的主要發(fā)展趨勢。其中膠原酶溶盤術(shù)治療腰椎間盤突出癥在臨床已廣泛應(yīng)用，新近有用臭氧治療LDP在臨床也取得一定進(jìn)展。我們將針刀、膠原酶溶解術(shù)及臭氧相結(jié)合，取其所長，達(dá)到了理想的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料393例病人中，368例腰痛伴腿痛，18例單純腰痛，7例單純腿痛。L4/5椎間盤突出225例，L5/S1椎間盤突出122例，多個椎間盤突出46例，纖維環(huán)破裂者102例，突出大于6mm者146例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡在20—50歲之間;(2)直腿抬高試驗陽性;(3)經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出，并且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征相一致;(4)外科治療術(shù)后復(fù)發(fā);(5)排除其它原因但久治不愈的腰痛，影像學(xué)證實有相應(yīng)平面的椎間盤病變。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對膠原酶或木瓜酶有過敏史者。(2)合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙明顯狹窄并伴有嚴(yán)重退行性變者。(3)椎間盤突出病史過長，尤其是10年以上或伴鈣化。(4)髓核組織脫入椎管內(nèi)。(5)合并椎體滑脫以及突出椎間盤游離，椎管、脊柱其它病變，椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤。(6)糖尿病、孕婦、精神病患者等。

2 治療方法

2.1 相關(guān)治療技術(shù)與方法

2.1.1 盤內(nèi)注射超氧療法 機(jī)器設(shè)備:臭氧發(fā)生器(德國HERRMAN生產(chǎn))，15cm長穿刺針，醫(yī)用純氧，CT(西門子)。

治療方法:連接設(shè)備將臭氧發(fā)生器與醫(yī)用氧氣瓶連接，該臭氧發(fā)生器可自動調(diào)節(jié)速度、流量、壓力，只需設(shè)定所需臭氧濃度。

讓患者俯臥于CT檢查臺上，腹部墊高以充分顯示棘突間隙，用CT掃描病變椎間盤，確定穿刺點并標(biāo)注。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)穿刺的深度選用不同型號的穿刺針，從標(biāo)記點穿刺入椎間盤，并經(jīng)CT掃描證實無誤后，盤內(nèi)注入50ug/ml臭氧10ml。

注意:(1)纖維環(huán)未破裂者，注入臭氧時壓力高，需延長注射時間，最長用時20min，但注意每隔3min－5min需更換新鮮臭氧，以避免臭氧分解后濃度不準(zhǔn)。(2)纖維環(huán)破裂者，臭氧注入壓力響度較低，可以很容易注入，但此時必須減緩注射速度，盡量緩慢，以避免壓力過高將髓核由纖維環(huán)推出盤外，導(dǎo)致癥狀加重。(3)對于具有下肢癥狀、術(shù)后復(fù)發(fā)局部粘連以及腰痛重的患者，均需退針至盤外椎間孔后緣，注入30ug/ml臭氧10ml及甲鈷胺500ug、利美達(dá)松0.5ml。(4)側(cè)隱窩穿刺到達(dá)突出物內(nèi)者，突出物內(nèi)一般注入50ug/ml臭氧4ml。

2.1.2 膠原酶溶盤術(shù) (1)定位置管 病人取俯臥位，在CT下確定穿刺點并標(biāo)注，然后讓患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪洞巾，局部浸潤麻醉，用16號硬膜外穿刺針自定點向硬膜外腔中線略偏患側(cè)處穿刺，穿破黃韌帶有明顯落空感時立即停止進(jìn)針，回抽無血無腦脊液后，注液注氣無阻力，從穿刺針中置入盲端2cm無鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，使導(dǎo)管順著針尖的弧度沿椎管側(cè)壁進(jìn)入患側(cè)硬膜外腔側(cè)前間隙，然后緩慢退出穿刺針，最后推出鋼絲，退針和退鋼絲過程中注意不要將導(dǎo)管帶出，將導(dǎo)管用膠布固定好，讓患者重新俯臥于CT檢查臺上，經(jīng)造影證實導(dǎo)管位于硬膜囊前間隙。(2)功能定位及注藥2%利多卡因3ml+地塞米松5mg注藥，20min后，出現(xiàn)預(yù)期的硬膜外阻滯效果，而無全脊麻現(xiàn)象，從功能上判斷已將藥物注射到預(yù)定位置，而未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。最后從導(dǎo)管中緩慢注射生理鹽水3ml+膠原酶1200u(若突出椎間盤為多節(jié)段，可改用生理鹽水6ml+膠原酶1800u)，注射時間8—12min。注射后觀察30min即可。術(shù)后常規(guī)用抗生素3天預(yù)防感染。

2.1.3 針刀松解療法定位找出棘突間椎體旁壓痛最明顯處，用甲紫溶液做標(biāo)記;常規(guī)消毒，鋪洞巾，1%利多卡因局麻后進(jìn)針，刺入皮下組織后，直達(dá)棘間韌帶、椎板骨面、小關(guān)節(jié)及橫突肌肉韌帶組織，縱行或橫行剝離2－3刀即可出針，針刀口貼創(chuàng)可貼，第二天可以讓患者下地行走。

2.2 臨床治療一組盤內(nèi)注射超氧及硬膜外腔注射膠原酶療法(1)盤內(nèi)注射超氧。(2)復(fù)查CT示盤內(nèi)外氣體分布滿意后，間隔20分鐘后緩慢注入1200u膠原酶水溶液3ml，復(fù)查CT后拔出穿刺針，外敷創(chuàng)可貼，俯臥休息8h。二組硬膜外腔注射膠原酶配合針刀松解療法(1)硬模腔外注射膠原酶(2)經(jīng)膠原酶溶解術(shù)后臥床3天，再用小針刀療法繼續(xù)治療。三組盤內(nèi)注射超氧配合針刀松解療法(1)盤內(nèi)注射超氧(2)根據(jù)術(shù)前判斷，針刀治療腰部肌肉、小關(guān)節(jié)、棘間韌帶、橫突間韌帶;對于有外周神經(jīng)卡壓的患者，可以對其臀上皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)出口進(jìn)行針刀治療;對于伴有L3橫突綜合癥、梨狀肌綜合癥、L5橫突肥大、腰骶關(guān)節(jié)勞損等病變的病員，均給予針刀治療。四組盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合療法(1)盤內(nèi)注射超氧(2)復(fù)查CT示盤內(nèi)外氣體分布滿意后，間隔20分鐘后緩慢注入1200u膠原酶水溶液3ml，復(fù)查CT后拔出穿刺針，外敷創(chuàng)可貼，俯臥休息8h.(3)經(jīng)膠原酶溶解術(shù)后臥床3天，再用小針刀療法繼續(xù)治療。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定)。

治愈:腰腿痛基本消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作。顯效:腰腿痛部分消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗陽性，基本恢復(fù)正常工作。有效:有輕度腰腿痛，直腿抬高試驗可疑性陽性，部分恢復(fù)工作。無效:腰腿痛無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗陽性，不能勝任工作(將治愈、顯效、有效均歸于治療有效)。

3.2 治療結(jié)果及結(jié)果分析見表1

表1 一組與四組治療的比較

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果:X2=5.89 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故兩種治療方法有差別且以上資料說明盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合療法更好。見表2

表2 二組與四組治療的比較

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 X2=6.02 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故兩種治療方法有差別且以上資料說明盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合療法更好。見表3

表3 三組與四組治療的比較

統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 X2=5.16 ﹥ X2/0.05，1=3.84，所以P﹥0.05，故兩種治療方法有差別且以上資料說明盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合療法更好。

4 討論

4.1 腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制 LDP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前研究認(rèn)為椎間盤退變、突出椎間盤的機(jī)械壓迫和來自突出椎間盤產(chǎn)生的致痛物質(zhì)的化學(xué)刺激是引起坐骨神經(jīng)痛的原因。腰椎間盤變性突出所致的炎癥反應(yīng)可引起硬膜囊或神經(jīng)根與周圍軟組織粘連，卡壓神經(jīng)根，而神經(jīng)根管管腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生、黃韌帶肥厚可加重側(cè)隱窩狹窄及突出物對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫。特別是椎間孔內(nèi)纖維隔變性也是導(dǎo)致腰腿痛誘因之一，椎間孔是側(cè)隱窩向前外下方延伸的神經(jīng)通路，內(nèi)寬外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。椎間孔內(nèi)口下部有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，將椎間孔分為上下二管，主要結(jié)構(gòu)均自上管通過，而下管內(nèi)側(cè)有椎間靜脈下支通過，椎間孔外口中上部另有一纖維隔，連于椎間盤纖維環(huán)及橫突間韌帶，將外口也分為上下兩孔，在高位腰椎外口纖維隔較高且薄，但在低位腰椎，位置低而堅厚，呈橫片狀，將外口中部大部分封閉。當(dāng)椎間盤突出引起局部的病理變化時，在下位腰椎，由于固定神經(jīng)根的纖維隔位置低而堅厚，從其間通過的神經(jīng)根沒有能力保護(hù)自己而受到炎癥侵襲。另外起于椎間盤纖維環(huán)的纖維隔由于以上的病理變化則會出現(xiàn)纖維化攣縮，從而使通過此骨纖維管的神經(jīng)受到卡壓而引起癥狀。

4.2 聯(lián)合治療的機(jī)制傳統(tǒng)的治療原理是手術(shù)直接摘除突出的髓核以解除對神經(jīng)根的壓迫來達(dá)到治療目的。此種綜合治療可產(chǎn)生下述幾方面的作用。

4.2.1 超氧通過其物理與化學(xué)性質(zhì)發(fā)生作用(1)具有強氧化作用，注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性干涸、壞死及萎縮。從而達(dá)到使突出的髓核回縮，神經(jīng)根壓迫緩解的目的。(2)具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，減輕神經(jīng)根水腫、粘連，使受髓核包裹的神經(jīng)根顯露，緩解腰肌緊張程度，且不影響脊柱的穩(wěn)定性和小關(guān)節(jié)正常功能，從而達(dá)到緩解疼痛，消除無菌性炎癥的目的。

4.2.2 膠原酶溶盤作用 膠原酶能溶解退變突出的髓核和纖維環(huán)，但不損害臨近結(jié)構(gòu)，對正常椎間盤和神經(jīng)根沒有破壞作用;膠原酶在生理條件下可溶解椎間盤中膠原酶蛋白特異的三維結(jié)構(gòu)，實驗證明，膠原酶硬膜外注射有相當(dāng)大的安全性，膠原酶對透明軟骨、骨及成熟的纖維組織如后縱韌帶作用很少，對神經(jīng)鞘膜外注射有相當(dāng)大的安全性，突出物內(nèi)或突出物周邊注射膠原酶使其滲透到纖維環(huán)中溶解膠原蛋白，使突出的髓核和纖維環(huán)溶解或縮小，達(dá)到治療目的。

4.2.3 小針刀松解療法 在松解時，緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的切割鏟磨有助于消磨少量增生的骨質(zhì)，達(dá)到減壓目的，針刀從椎間孔外口到達(dá)硬膜囊前間隙進(jìn)行切割能松解突出物和神經(jīng)根、硬脊膜及周圍組織的粘連，針刀在松解椎間孔的過程中也切割了黃韌帶，對因黃韌帶增生、肥厚、攣縮而造成的神經(jīng)根受壓得到緩解，可以通過切割椎間孔纖維隔來解除受到限制的神經(jīng)根。神經(jīng)根周圍的無菌性炎癥必然導(dǎo)致大量滲出物填充在椎間孔及其周圍的軟組織中，使其組織間壓增高，針刀貫通椎間孔后可起到引流減壓的作用。

上述“減壓”作用雖可以消除或緩解神經(jīng)根管中各種壓迫或限制神經(jīng)根活動的因素，但不能將突出物清除，所以不能從根本上解除突出物對神經(jīng)根的壓迫。本研究采取三種方法綜合治療的辦法，彌補了單法治療的不足，使各種治療方法發(fā)揮了其最大效益。

4.3 本療法的安全性和有效性在CT介入下對神經(jīng)根型LDP行椎間孔松解，定位準(zhǔn)確，層次結(jié)構(gòu)清晰，故針刀到位更準(zhǔn)確，提高了治療的安全性和目的性。

而將膠原酶注射方法改進(jìn)為CT介入下經(jīng)硬膜外腔向側(cè)隱窩置管的方法，較直接用穿刺針經(jīng)側(cè)隱窩刺入椎管前外側(cè)壁更加安全，因為穿刺針較為鋒利，在透過側(cè)隱窩間隙時易刺傷根袖及硬脊膜。此外，配合CT引導(dǎo)下盤內(nèi)注射超氧更是提高了治療的有效性。

綜上所述盤內(nèi)注射超氧及硬膜外注射膠原酶配合針刀松解綜合治療腰椎間盤突出癥是一種安全有效的綜合治療方法，臨床值得推廣。