內(nèi)科臨床實習中教學法的改進探討

陳梅晞 覃 泱 曾錦榮

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，不僅需要有扎實的理論知識還需要有縝密的臨床思維和臨床動手能力，只有這樣才能滿足醫(yī)療改革不斷發(fā)展的需要和患者的需求。然而，目前我國大部分醫(yī)學院校的臨床實習仍沿用多年來由臨床一線醫(yī)師帶教的模式，這顯然不能滿足日益發(fā)展的臨床醫(yī)學工作的需求。因此，多年來廣大醫(yī)學院校都在不同程度地探尋如何進行臨床實習教學的改革。為此，筆者提出一些設想和探索。近30年來一種首創(chuàng)于加拿大McMaster大學的教學模式迅速在各國推廣開來，成為國際上流行的一種教學模式，這就是PBL教學法。PBL教學法的全稱是problem based learning，是一種以問題為基礎的學習方法，根據(jù)WHO統(tǒng)計[1]，全球約有1 700所醫(yī)學院采用PBL教學模式，且逐漸成為醫(yī)學教育模式改革的一種趨勢。PBL教學法是否適合中國的國情，尤其是在我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育模式中如何進行PBL教學，目前沒有現(xiàn)成的標準可循。筆者在內(nèi)科范圍內(nèi)對部分臨床實習生采用PBL教學法進行初步的觀察，并與傳統(tǒng)教學法進行比較，本文對在內(nèi)科臨床實習中應用PBL教學法的可能性進行了初步的探討。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年5月～2010年10月在我科輪轉(zhuǎn)的實習生52名，年齡20～23歲，平均21.5歲，將其隨機分為一般教學組和PBL教學組，每組26名，通過分析出科時考試成績（包括筆試和臨床操作能力）及對學生的調(diào)查問卷結果，來觀察PBL教學法對實習醫(yī)生教學質(zhì)量的影響。

1.2 教學方法

一般教學組指導老師采用傳統(tǒng)的帶教方法（lecture based learning，LBL），學生進入病房后，除每周安排幾次集中授課外，都是跟隨指導醫(yī)師查房，在處理醫(yī)囑、病歷書寫等日常工作中學習和掌握相關知識，出科時實習生往往對所遇疾病的診治了解甚淺，難以形成系統(tǒng)的臨床診斷思維，而對一些儀器和基本臨床操作更是不能掌握。而PBL教學組筆者首先針對新入院患者制訂相關討論主題，推選一名學生主持人，主導討論程序的實施。指導老師針對疾病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療和預后等設置問題，組織學生分組進行詢問病史、查體、閱片及查看化驗結果，對所涉及問題查閱教科書及互聯(lián)網(wǎng)以獲取相關信息，督促學生對該病例進行分析討論，并針對設置問題進行回答，教師對回答不完善處進行補充，最后，教師針對本次PBL教學的內(nèi)容進行總結，對病例進行歸納總結，對學生遺漏問題進行補充，對學生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方給予肯定和表揚，對于學生的不足之處給予分析補充，積極拓展學生的知識。

表1 兩組實習生對兩種教學法的評價（名）

1.3 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生對兩種教學法的評價

實習生實習結束后，一般教學組發(fā)放調(diào)查問卷26份，收回26份；而 PBL教學組（26名），亦收回 26份，回收率為100%。PBL教學組學生對教學方法的評價較高，PBL教學組實習生對操作能力、自學能力、思維能力、綜合能力以及對操作的興趣均高于一般教學組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

2.2 兩組實習生帶教質(zhì)量調(diào)查比較

出科考試成績結果顯示，PBL教學組考試總成績和筆試成績均優(yōu)于一般教學組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。 見表 2。

表2 兩組實習生帶教質(zhì)量調(diào)查比較（，分）

表2 兩組實習生帶教質(zhì)量調(diào)查比較（，分）

組別 考試總成績 筆試成績 操作成績一般教學組（n=26）PBL 教學組（n=26）80.45±6.29 86.95±5.06*42.37±7.48 47.84±6.75*24.22±3.02 25.22±3.04

3 討論

3.1 PBL教學模式的優(yōu)劣

PBL教學模式，也稱問題教學模式，不是教育者和學生之間簡單的知識傳遞過程，而是學習者主動進行個體知識構建的過程，在這一過程中學生是教學的中心，問題是學習的核心動力，而教師是一種廣義的學習環(huán)境，為學生提供支持。在PBL過程中是把學習的過程放置到復雜、真實的問題情境之中，通過教師的適當引導，學生之間相互討論、合作解決問題，達到獲取知識的目的。在這一過程中可以訓練學生的多項技能，如發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力；運用各種圖書、文獻信息的能力，團隊合作的能力，處理人際關系的能力，自主學習和幫助同伴的能力等，這些能力在以后的臨床實踐中是至關重要的，也是臨床實習所要求的[2-3]。

PBL教學法也有它的不足之處。首先，PBL教學法是以問題為中心，學生為主體，以分組討論的形式進行，其內(nèi)容往往涉及多個學科，由于是以問題為引導進行學習，打破了理論知識的系統(tǒng)性、完整性，不利于學生掌握完整的醫(yī)學疾病理論和基礎知識。同時對教師的要求比較高，不僅需要指導教師具有扎實的本專業(yè)、本課程的基礎知識和熟練的臨床操作技能，還應具有相關學科知識，要求知識面覆蓋廣泛；同時還需要有雄厚的財力、先進的設備來支撐。

3.2 PBL教學法在我國醫(yī)學教育中可能存在的問題

我國的教育從幼兒園開始均采用傳統(tǒng)的應試教育方式和集中教學的講授法，學生習慣于聽老師講解，學習一直處于被動狀態(tài)，主動性不高，缺乏自主學習的積極性和能力，突然改變教學方式，學生缺乏心理和能力方面的準備，不知如何下手，教學經(jīng)驗缺乏，思路不清。PBL教學模式在我國處于剛剛起步的初級階段，沒有相應的教材和教具，PBL教學法的應用也僅局限于某個領域，尚不能將各學科有機結合在一起，因此無法體現(xiàn)PBL教學法的優(yōu)勢[4-6]。

現(xiàn)有的醫(yī)學教學體制設置的課程多，較少有時間供學生自學。同時目前高校師資力量不足，教師的專業(yè)化特征越來越明顯，缺乏相關學科知識及較強的知識綜合能力及組織領導能力。而且現(xiàn)有的教材適用于傳統(tǒng)的教學體系，目前還沒有適合我國醫(yī)學教育的PBL教材。

3.3 PBL教學法的開展

3.3.1 提高教師的教學水平 PBL教學法需要教師具有扎實的專業(yè)知識，同時要拓寬知識范圍，掌握PBL教學法的精髓，能夠在適當?shù)臅r候?qū)W生進行啟發(fā)式提問和引導，領導學生充分發(fā)揮學習主動性，自覺學習。

3.3.2 加強硬件設施建設 政府加大對醫(yī)學教育的投資，擴大圖書館藏書量及與世界上其他國家的交流，添置必要的實驗設施、教學儀器和相關的電子工具，借此增加學生的感性認識。

3.3.3 加強軟件建設 組織相關學科經(jīng)驗豐富的教師根據(jù)各科現(xiàn)有的臨床治療指南編寫教材，教學大綱和教學評估系統(tǒng)。各專業(yè)科室根據(jù)各自的教學內(nèi)容集體編寫教案等教學資料[7]，提高學生的學習興趣和對PBL教學方式的了解。

總之，PBL教學方式對我國醫(yī)學教育來說仍然是一種全新且比較陌生的教學方式，尤其是在普通醫(yī)學院校，因此，不妨先在一些重點學科的臨床實習學生中進行試點試行，待取得經(jīng)驗后逐步開展。

[1]Famer EA.Faculty development for problem-based learning[J].Eur J Dent Educ，2004，8（2）：59-66.

[2]Kawai Y，Yazaki T，Matsumaru Y，et al.Comparative analysis of learning effect for students who experienced both lecture-based learning and problem-based learning in a complete denture course[J].Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi，2007，51（3）：572-581.

[3]Khan H，Taqui AM，Khawaja MR，et al.Problem-based versus conventional curricula：influence on knowledge and attitudes of medical students towards health research[J].PLos One，2007，2（7）：632.

[4]胡明冬，徐劍鋮.醫(yī)學教育實施PBL教學法的優(yōu)缺點[J].重慶醫(yī)學，2010，39（16）：2145-2146.

[5]林叢，官學強，童宗安.PBL與EBM相結合的教學法在臨床實習中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（11）：10-12.

[6]張澤進.PBL教學法在臨床帶教中的應用體會[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（30）：95.

[7]黃勇，崔社懷，曹國強，等.以診療指南為基礎的呼吸內(nèi)科學PBL臨床實習教學探討[J].重慶醫(yī)學，2009，38（7）：875-877.