肝動脈節段性化療栓塞治療原發性肝癌36例臨床分析

張偉東 周小明 候春美 龔 振

懷化醫專附屬醫院 懷化市第三人民醫院影像科，湖南 懷化 418000

原發性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）是起源于肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤，是當今世界上最為常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷進步和儀器設備的不斷更新，經導管肝動脈化療栓塞術（tran scatheter arterial chemoembolization，TACE）已經成為肝癌微創治療學的一個重要組成部分，并在臨床得到了廣泛應用，被中外專家作為中晚期肝癌首選治療方法[2]。為了探討TACE的應用方法，以期盡量在短時間內最大限度殺滅肝癌細胞，減少其不良反應，提高患者的生活質量，延長患者的生存期。2004年10月～2011年5月，我院采用經肝動脈節段性化療栓塞方法治療PHC患者36例，獲得滿意效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

者，共72例。其中，男51例，女21例；年齡29～72歲，平均45歲；所有患者均經CT掃描、血清甲胎蛋白（AFP）檢查或經病理活檢確診，腫瘤直徑4～14 cm，平均8.5 cm，單個病灶32例，伴有其他子病灶40例，符合2001年第八屆全國肝癌學術會議參照VICC的分期標準[3]。Child-Pugh分級：A級46例，B級26例，合并門靜脈主支或主干癌栓18例。經患者知情同意，隨機分為觀察組和對照組各36例，兩組患者的年齡、性別、病情、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用Seldinger's技術，經右股動脈穿刺插管到肝動脈，在動脈造影找到腫瘤滋養動脈后，再實施肝節段動脈超選擇插管，經DSA造影證實導管進入腫瘤供血動脈分支后，于透視監視下將卡鉑100 mg、吡柔比星30 mg、5-Fu 10 mg及超液態碘油混合液緩慢注入靶血管，直至靶動脈血流明顯變慢。碘油用量一般為10～25 mL，可依據腫瘤大小與腫瘤血供多少決定。最后用少量1 mm×1 mm×1 mm大小明膠海綿補充栓塞至靶動脈血流停止，腫瘤體有多支滋養動脈供應者應分別進行超選擇性插管栓塞；首次治療1個月后行CT或MRI復查，必要時則重復治療1～4次。對照組經右股動脈穿刺插管至肝固有動脈，首先將卡鉑100 mg、吡柔比星30 mg分別以50 mL生理鹽水稀釋后緩慢注入肝固有動脈內，然后以超液態碘油10～15 mL加5-Fu 10 mg實施栓塞，再以少量明膠海綿補充栓塞，首次治療1個月后再予重復治療，并視情況反復多次進行。

1.3 療效評價標準

采用WHO實體瘤評價標準判斷療效[4]，完全緩解（CR）：可見腫瘤病變完全消失且維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小50%以上且維持4周以上；穩定（NC）：腫瘤縮小不及50%或增大未超過25%；進展（PD）：原有病灶較前增大25%以上或出現新病灶。總有效率以CP+PR計算。

1.4 統計學方法

采用PEMS 3.1統計軟件，計數資料采用百分率表示，比較采用精確概率法和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為66.67%，兩組比較差異高度有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組生存率比較

觀察組 1年期生存率為 41.67%（15/36），對照組為25.00%（9/36），兩組比較差異有高度統計學意義（χ2=6.883，P＜0.01）。觀察組2年期生存率為16.67%（6/36），對照組為8.33%（3/36），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.143，P＞0.05）。

2.3 兩組不良反應比較

治療過程中，所有患者均出現程度不等的術后發熱、右上腹疼痛、惡心、嘔吐等，經3～7 d后逐漸消失。其中，觀察組使用杜冷丁者5例（13.89%），對照組24例（66.67%）。

3 討論

PHC是我國最為常見的消化道腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤中僅次于胃癌和食管癌而居第3位[5]。研究顯示，PHC患者大多伴有慢性肝炎病毒感染，且以乙型肝炎病毒（HBV）感染最為多見[6]。由于PHC起病隱匿，明確診斷時往往已經屬于中、晚期，有相當多的患者已經出現門靜脈瘤栓，甚至遠處轉移，同時由于伴有肝硬化而使肝臟儲備功能差，致使其手術切除率較低，預后差。而對于失去手術根治機會的中、晚期PHC患者，采用微創介入治療具有較明顯的治療優勢，目前TACE被公認為首選治療方案[7]。

TACE治療PHC的機理是，肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，而肝癌的血液約95%由肝動脈供應，供血部位主要是肝癌的中心。通過肝動脈介入灌注化療藥物，腫瘤局部藥物濃度是靜脈給藥的2～6倍，從而提增大了殺滅癌細胞的能力，而具有緩釋特性的碘油作為藥物載體，能選擇性地滯留于肝癌病灶內，可使病灶內長時間保留高濃度的化療藥物，再通過明膠海綿栓塞腫瘤的供血動脈，阻斷其血液供應，導致癌細胞在化療的同時因缺血缺氧而壞死，縮小以至消失，大大提高了治療效果[8]；同時抗癌藥物在腫瘤組織內緩慢釋放，減少了藥物的不良反應。但采用TACE治療時仍然存在以下問題[9-13]：①由于肝癌細胞對各種化療藥物敏感性較差，TACE治療往往難以使腫瘤細胞徹底壞死，特別是腫瘤周邊部分常常有部分腫瘤組織殘存；②TACE治療法可刺激機體產生大量的血管新生因子和黏附因子，容易導致腫瘤術后的復發和轉移；③反復多次的TACE治療可損害機體的免疫功能，加重肝功能損害，甚至誘發肝功能衰竭。

而實施肝動脈節段超選擇性插管行TACE可明顯增加腫瘤局部治療的藥物量，減少非癌肝組織的血供影響，從而增加對局部腫瘤細胞的殺滅作用及對腫瘤滋養動脈的損傷、閉塞作用，同時也降低了TACE對非癌肝組織的損害作用，有效地保全了非癌肝組織，達到提高患者的生活質量及生存率的目的[2]。本研究中，觀察組總有效率為94.44%，對照組總有效率為66.67%，兩組比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。觀察組1年期生存率優于對照組，而治療過程中杜冷丁的使用率低于對照組，兩組比較差異有高度統計學意義 （P＜0.01）。研究結果支持上述觀點。在完成肝動脈節段超選擇性TACE治療后，應仔細分析碘油沉積圖像，對照治療前后的DSA圖像、CT等影像資料，如不符合則應仔細找尋肝外側支腫瘤滋養動脈血供并再次進行超選擇性插管栓塞。

綜上所述，經肝動脈節段性化療栓塞是治療PHC的一種安全可靠、療效明顯的手段，充分體現了肝癌治療的有效殺死癌細胞、最大限度保全非癌肝功能免受損害的基本原則，其療效及安全性明顯優于非節段化療栓塞，值得臨床推廣。

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