國際疾病分類在病歷檔案疾病診斷書寫中的應用

云鳳羽

廣東省惠州市第一人民醫院信息部，廣東 惠州 516003

長期以來，臨床醫生的疾病診斷書寫沒有統一的、標準的疾病診斷書寫規范，臨床醫生的診斷術語往往是根據教科書或臨床書寫經驗而來，每間醫院、每個醫生對同一疾病診斷的書寫都有差別[1]，為規范病案首頁中疾病診斷的書寫，使疾病診斷的書寫更加科學化、標準化和規范化，促進醫院信息化的建設，我院在醫院HIS系統中引入國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）的使用，開發了醫生工作站ICD編碼使用系統，在醫生工作站上引導醫生在書寫疾病診斷時，使用國際疾病分類的疾病名稱進行書寫。

1 國際疾病分類的概念[2]

國際疾病分類（international classification of diseases）簡稱ICD，是目前國際上共同使用的統一的疾病分類方法，自產生到現在已有一百多年的歷史，它在世界衛生組織和各成員國的關注和支持下得以不斷地補充、完善，并成為國際公認的衛生信息標準分類。世界衛生組織疾病分類合作中心負責進行國際疾病分類的修訂、推廣和應用工作。ICD-10是國際疾病分類第10次修訂。國際疾病分類的分類軸心是以病因為主，解剖部位及臨床表現和病理等其他為輔的混合軸心分類法。它把疾病和其他健康問題的術語轉換成字母數字編碼，擴大了容量，從而易于對數據進行儲存、檢索、分析和交流。為順應醫學進展，便于國際信息交流并逐步建立和不斷完善疾病分類和統計系統，我國目前采用國際疾病分類ICD-10。

2 系統具體設計和實現

2.1 系統設計過程

2.1.1 完善ICD碼字典庫

我們以廣東省衛生統計信息中心統計病案軟件中自帶的ICD碼字典庫為基礎，此庫自2002年開始運行，基本能夠適合臨床醫生的需求。具體做法是：

2.1.1.1 收集資料 對臨床科室進行宣傳動員，收集各臨床科室提出的問題和疑難疾病診斷。

2.1.1.2 規范疾病診斷和編碼 病案室將臨床各科上報的各種疾病診斷按照ICD-10編碼原則編碼，完成編碼后再與臨床科室醫師核對編碼，發現不規范疾病診斷或編碼問題時，發動醫院病案委員會委員的力量，這些委員為各專業的專家，臨床經驗豐富，通過他們的商討，給出標準規范疾病診斷名稱后再維護入ICD碼字典庫中，最終確定正確的疾病診斷名稱和編碼[3-4]。

2.1.1.3 加強溝通 病案室定期邀請臨床醫師討論一段時期內ICD碼字典庫的使用情況，批量整理ICD碼字典庫，每次增加或者修改ICD碼字典庫時，均由病案管理人員按照ICD-10的分類要求進行分類、編碼、查重、糾錯，保證今后錄入字典庫的疾病診斷都是唯一的，并且是符合ICD-10標準的，使得ICD碼字典庫不斷完善,越來越適合臨床使用。

2.1.2 將ICD碼字典庫嵌入醫院HIS系統醫生工作站的電子病歷模塊中

臨床醫生在工作站上書寫疾病診斷時，系統自動根據臨床醫生的疾病診斷內容在ICD碼字典庫中查找相應的疾病名稱和ICD碼，如果找到符合條件的，臨床醫生可點選所需相應ICD碼，ICD碼字典庫內的疾病診斷和ICD碼將會顯示在醫生工作站內的電子病歷首頁上。

2.1.3 故障處理

當臨床醫生在ICD碼字典庫內查找不到所需疾病診斷時，醫生可以將疾病診斷輸入另一個模塊中，此模塊具備這樣的功能：它安裝在每個醫生電腦中和病案統計室的每一臺電腦，模塊能夠讓臨床醫生和病案管理人員隨時溝通交流，當病案管理人員在模塊上看到醫生無法查找的疾病診斷時，病案管理人員能夠及時作出反應，查找或添加相應的疾病診斷名稱和ICD碼。病案管理人員不能及時解決或沒有在線時，模塊能夠保存疑難疾病診斷并隨時提醒病案管理人員進行處理。

2.2 系統流程

醫生工作站ICD使用流程，如圖1所示。

2.3 系統功能

系統可以減少病案管理人員的工作量和工作時間，提高工作效率，讓病案管理人員有更多時間和精力進行病案的數據挖掘，為醫院領導決策、醫院的醫療、教學、科研等提供更優質的信息服務[5]。病案疾病診斷的書寫使用國際疾病分類的疾病診斷可以使臨床醫生的疾病診斷書寫更加規范化、標準化和科學化，促進醫院信息化建設，為國際上的學術交流和將來的醫療付費改革打好基礎。

3 系統采用的開發技術

系統由軟件工程師通過Delphi 6、VC++、SQLServer 2000數據庫、Microsoft Access 2000數據庫編寫而成，采用JSP網絡編程技術并結合JAVA技術實現在網絡上的通信，在醫院HIS系統內試運行，反映良好。

通過一段時間的臨床使用，該系統應用的實踐表明，我院病案臨床醫生的疾病診斷名稱更加規范、統一，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數據內容，實現網絡信息數據的共享，提高醫院的信息化程度，加速數字化醫院建設的步伐，為現代化醫院建設的資源利用提供有效的應用實例 。

圖1 ICD使用流程

4 討論

對于ICD-10在臨床及病案管理方面的應用，國內外研究較多，由于計算機的開發應用，促進了病案管理的標準化和現代化，擴大了病案資料的應用范圍，按其編制的有關資料也更加有利于國際間的交流[6]。通過一段時間的臨床使用，由于系統在查找到相應編碼時，會將相應疾病中文名稱及編碼同時顯示在醫生工作站內疾病診斷書寫框中，讓醫生選擇核對，這樣，我院病案臨床醫生的疾病診斷名稱就更加規范、統一，為病案首頁提供更加完善、可靠的基本數據內容。在病歷管理查詢方面，由于相應病歷疾病診斷均被編入準確ICD碼，使查詢速度及準確度明顯提高。該系統的應用也可以實現網絡信息數據共享，提高醫院的信息化程度。

[1]潘燮文.計算機錄入病案首頁同步檢索ICD碼的方法[J].中國醫院管理，2001，21（9）：46.

[2]江桂華，陳延，田軍章，等.結構化報告模塊中ICD-10編碼的應用改進[J].實用放射學雜志，2009，25（6）：885-888.

[3]楊曉慧，劉偉瓊，曾春梅.ICD-10在門診診斷中的應用分析[J].中國病案，2007，8（9）：35.

[4]杜永強，丁慧民，方浩，等.提高病案首頁填寫質量，保證醫療信息的準確性[J].中國病案，2009，10（6）：19-20.

[5]李陽，張志忠.病案管理信息系統上線準備與維護[J].中國病案，2010，11（3）：47.

[6]趙志林，張建中，陳翠英.探索ICD計算機智能編碼新途徑[J].中國衛生統計，2004，21（5）：317-318.