臨床路徑在醫院質量管理中的應用與思考

張建成 蔡書雄

河南省濮陽市油田總醫院醫務部，河南 濮陽 457001

近十余年來，臨床路徑診療模式被引入國內，已經在一些醫院得到應用。為適應國家深化醫藥衛生體制改革的需要，加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，衛生部將臨床路徑納入新醫改的內容。國內大部分醫院對臨床路徑這種新型的診療模式還處于起步階段[1]。我院自2010年8月開展臨床路徑工作，目前已在21個臨床科室對53個病種實施臨床路徑管理，2011年度共開展完成1459例。本文重點對我院部分臨床路徑病種實施前后平均住院日、住院費用和醫藥比進行衛生經濟學指標闡述和分析，探討臨床路徑管理在醫院質量管理中的現實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1～12月腹股溝疝（普外科）、老年性白內障（眼科）和混合痔（肛腸科）三個單病種實施臨床路徑管理的654例患者為觀察組，去除未達到治療目的變異退出者，所有病例治療均完整，具備詳細的診療記錄，其中，男378例，女276例；腹股溝疝213例，老年性白內障243例，混合痔198例。選取我院2010年1～12月的相同治療方式治愈出院的三個單病種（腹股溝疝、老年性白內障和混合痔）738例患者為對照組，其中，男428例，女性310例；腹股溝疝246例，老年性白內障240例，混合痔252例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和管理方法

所有患者均接受手術治療。腹股溝疝患者行疝修補術，老年性白內障患者行超聲乳化摘除加人工晶體植入術，混合痔患者行外剝內扎術。觀察組嚴格按臨床路徑流程要求安排每日的診療護理，對照組仍遵循傳統常規進行診療護理。

1.3 臨床路徑制訂方式

制訂主要依據：《臨床診療指南》（中華醫學會編著，人民衛生出版社出版）；《臨床技術操作規范》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社出版）及《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）。

1.4 臨床路徑管理保障措施

1.4.1 硬件保障 我院擁有16排螺旋CT、3.0磁共振機、直線加速器、血管造影機、電視膝關節鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、前列腺電切鏡、大型全自動生化分析儀、全自動藥敏微生物分析儀、全自動酶免儀、彩超、體外沖擊波碎石機、冰凍切片機以及國際互連網遠程會診系統等先進醫療設備近600臺套。

1.4.2 軟件保障 建立了覆蓋全院的醫院信息管理系統（HIS）以及完善的醫學影像信息系統（PACS）、實驗室信息系統（LIS）。1.4.3組織保障 制訂臨床路徑管理工作制度、實施方案、考核辦法等相關規章制度；成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑實施小組。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組腹股溝疝患者平均住院日、平均住院費用、平均醫藥比均顯著降低，達到了路徑實施的預期效果。特別是平均住院日，由實施前的8.2 d降至4.5 d。腹股溝疝為擇期一類手術，不應用抗生素。觀察組老年性白內障患者三項指標均顯著降低，其住院藥費大大降低，而檢查治療費用以及晶體費用沒有明顯變化，這使醫藥比由實施前24.8%降至10.8%，降了14個百分點，降幅達56.5%。觀察組混合痔患者的平均住院日、住院費用及醫藥比顯著低于對照組，抗生素應用級別由三代頭孢菌素降為一、二類頭孢菌素，應用天數也縮短了。見表1。

3 討論

臨床路徑管理是公認先進的、成熟的醫院管理方法。我院通過一年多的實踐，臨床路徑管理工作已經初顯成效，本文以腹股溝疝、老年性白內障和混合痔三個病種為代表，進行臨床路徑管理前后的統計，結果表明實施臨床路徑管理有效縮短了平均住院日，降低了住院費用，同時提升了醫療服務滿意度，保證了醫療安全。

在國家不鼓勵大醫院快速擴張的醫療政策導向下，越來越多的醫院開始認識到只有通過自身挖潛，縮短平均住院日，提高醫療工作效率，有效增加醫院資源的利用率，才能不斷促進醫院的發展。臨床路徑是降低平均住院日的有力方式之一。臨床路徑使檢查變得快捷，用藥趨向簡化，術前檢查等工作變得緊湊，術后藥物使用時間明顯縮短。我院對單病種腹股溝疝進行臨床路徑管理，將術前檢查等工作緊湊安排，簡化用藥，由臨床路徑管理前的8.2 d降至4.5 d，平均住院日降幅達到45.1%。混合痔的住院日降幅也達到33.8%之多。同時臨床路徑本身一些必要的措施具備保障醫療安全的功能，例如路徑中必須的檢查很明確，主要治療方式很標準，術后管理程序化，住院期間溝通常態化。我院實施臨床路徑后醫療差錯及醫療糾紛顯著降低，醫療安全明顯提高。臨床路徑在一定程度上可以指導缺乏臨床經驗的年輕醫務人員的工作。對于剛進入工作崗位、實踐經驗不足的年輕醫務人員，可以在臨床路徑的指導下實施診治，幫助其獲取成熟技術和經驗，指引其正確規范的診療行為，避免發生錯誤，保證患者安全，防范糾紛[3]。臨床路徑管理提高了醫務人員的工作效率，提高了醫療護理質量[4]。我院制訂的病友版臨床路徑表單，不但滿足了患者的知情權，而且由傳統的被動診療轉變為主動診療的模式，增加了患者配合程度，緩解了醫患矛盾，提高了患者滿意度[5]。

表1 兩組住院天數、平均住院費用和平均醫藥比比較

臨床路徑管理在不降低醫療質量的情況下使患者住院費用明顯降低，大大提高了患者滿意度。如我院對老年性白內障進行臨床路徑管理后，由于去除了改善循環與神經營養等高價藥物，使藥費顯著降低，由4134元降至3200元，降幅達23%；腹股溝疝實施臨床路徑管理后，住院費用由5208元降至3721元，降幅也高達28.6%，大大減少了患者的住院費用。實行臨床路徑管理后，住院費用明顯降低，周邊地區農村患者也逐年增加，提高了醫院的核心競爭力。

在制訂臨床路徑時，限制了藥物的隨意應用，特別是抗菌藥物的應用。抗菌藥物應用均嚴格遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。在大幅限制藥物應用，小幅限制其他診療措施，甚至是增加保障醫療安全的措施，使醫藥比也能控制在國家要求的范圍內。

醫院信息系統對開展臨床路徑工作起著關鍵而重要的作用。醫院除了加大醫院信息系統的投入力度，引進臨床路徑管理軟件外，還需要配備相應的專職臨床路徑信息化協調管理人員[6]。我院已計劃購置臨床路徑管理軟件，以進一步提高臨床路徑管理的效率，減輕醫護人員工作負擔。

臨床路徑剛起步，許多工作處于摸索階段，在中后期需要不斷持續改進。為了提高路徑納入率，結合實際情況，筆者把臨床路徑管理按入院治療時段分為全程性臨床路徑管理和階段性臨床路徑管理。全程性臨床路徑管理是指患者從入院至出院整個住院期間實行臨床路徑管理。階段性臨床路徑管理是在取得全程性臨床路徑管理成功經驗的基礎之上，對住院患者在某個住院時段，制訂有嚴格工作順序、有準確時間要求的診療計劃的醫療護理服務模式，適用于轉科或入院數天后確診的患者。階段性臨床路徑管理是臨床路徑管理的特殊形式，提高了入徑率和降低了變異退出率，使臨床路徑管理方法多樣化，使臨床路徑管理更具靈活性，實踐證明其可操作性較強[7-8]。

總的來看，通過分析腹股溝疝、老年性白內障和混合痔為代表的病種臨床路徑管理，統計結果表明，臨床路徑反應了醫院專業醫療團隊技術水平，反應了醫院內部各部門協調配合能力。在醫改的大環境下，臨床路徑對于提高醫療質量、保障醫療安全、縮短住院天數、提高患者滿意度、促進醫療資源的整合，提高醫院的核心競爭力，具有十分現實和重要的意義。（

[1]武平，于勇，楊大鎖.基于組織變革理論的臨床路徑實施障礙分析[J].中國醫院管理，2007，27（5）：13-14.

[2]郭婷婷，牛僑.大型綜合醫院醫保創新管理模式研究[J].衛生軟科學，2007，21（1）：37-38.

[3]鄭雪倩，韓茵.試論外科臨床路徑的法律價值[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：10-11.

[4]集云，吳燕子，蔡艷，等.白內障進入臨床路徑后住院費用變化的研究[J].中國醫院統計，2008，15（4）：299-301.

[5]王冬，董軍，朱士俊.臨床路徑-臨床醫療的標準化管理模式[J].醫院管理論壇，2003，19（1）：38-42

[6]張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2004，20（7）：410-413.

[7]馬培娥，田宏玲，劉謹.改進護理管理提高護理質量[J].齊魯護理雜志，2007，13（21）：78-79.

[8]楊敏.臨床路徑在護理管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2003，9（10）：795-796.