1例乳腺癌患者手術及化療期間的藥學監護

張鵬飛

江蘇省揚州市婦幼保健院藥事科，江蘇 揚州 225001

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，絕經后婦女的發病率最高[1]，而該年齡的婦女常常合并一些慢性病，在乳腺癌的手術治療及術后化療都存在一些特點。臨床藥師參與病區查房、討論用藥方案、指導臨床醫生合理用藥是臨床藥師的日常工作之一。臨床藥師運用自己掌握的藥學專業知識，對患者進行用藥監護，為臨床醫生提供用藥指導，提高了藥物的治療水平，減少了嚴重不良反應的發生。對本文報道了1例臨床藥師參與治療1例合并有高血壓的老年乳腺癌，從手術到第一次化療的治療過程，以期與廣大臨床藥師一起探討如何對乳腺癌患者開展藥學監護。

1 臨床資料

患者，女，60歲，體檢發現左乳房有一腫塊，約2 cm×1 cm，質硬，界不清，無觸痛，形態不規則，表面不光滑。鉬鈀檢查提示：左乳致密影。乳房B超提示：左乳多條狀無回聲區。根據以上的檢查結果，臨床初步診斷為左乳腺癌，分期考慮為T1N0M0～T2N0M0之間。因患者腫塊距乳頭、乳暈部較近，故不考慮保留乳房，以免局部易復發，而直接行“乳腺癌改良根治術”。患者有高血壓史5年，現口服“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血壓 130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 完善各項檢查，無手術禁忌。入院后第3天，行“乳腺癌改良根治術”。術后第8天開始第1次化療。

2 臨床藥師會診及用藥監護情況

2.1 圍術期

患者有高血壓史，原用藥“硝苯地平200 mg，q 12 h”，血壓控制良好，知曉病情后，情緒波動大，血壓稍有上升。繼續服用硝苯地平200 mg，q 12 h，并對患者進行用藥教育，圍術期血壓控制在125/70 mm Hg。乳腺癌改良根治術雖然為清潔手術，但手術難度大，時間長，范圍大。為防止術后切口感染，對以后的治療造成麻煩，可使用抗菌藥預防感染。根據乳腺手術易感染病原菌：切口表面以G+為主，選擇一代頭孢菌素。根據藥物的藥動學特點，在術前30 min給藥，手術時間超過3 h，術中追加1次抗菌藥，手術結束后12 h，再給藥1次[2]，醫生接受藥學建議。手術進行順利，未發生切口感染。圍術期用藥情況見表1。

表1 圍術期用藥情況

2.2 化療期

2.2.1 臨床治療方案 術后化療期藥學服務情況：患者術后恢復良好，手術切口無感染，血壓125/70 mm Hg。病理報告示：浸潤性導管癌Ⅰ級，腋下淋巴結未見癌組織轉移。免疫報告示：ER（-），C-erbB-2（++），Ki67 約 15%，PgP（-），LRP（+），F8血管內皮（+），D2-40（+），脈管腔未見癌栓。結合上述報告臨床醫生認為內分泌治療效果差，應進行術后化療。化療方案為環磷酰胺 0.8 d，表阿霉素90 mg，多西他賽100 mg，聯合化療。

2.2.2 藥學監護 多西他賽為M期的周期特異性化療藥，最為常見的不良反應為過敏反應，為預防過敏反應和體液潴留綜合征，在化療前一天口服地塞米松16 mg[3]，作常規性預防。多西他賽的價格很貴，一次的化療量為100 mg（20 mg×5支），一支的價格為500多元，如果化療發生嚴重的不良反應，化療不能進行，對患者是一筆不小損失。避免對藥品造成浪費，可將一支多西他賽20 mg加入100 mL生理鹽水中進行試驗性使用，緩慢靜滴。如發生異常情況，可立即停藥。根據我院今年上季度上報的不良反應，多西他賽共有6例，主要是嚴重的胃腸道反應、惡心和嚴重的腹瀉。該患者為老年患者，而且是術后第8天，體質較差，在化療前后30 min，各注射昂丹司瓊8 mg，以預防發生嚴重的胃腸道反應。

表阿霉素最主要的不良反應為心臟的毒性，患者入院時心電圖顯示正常。為預防心臟的毒性反應，在化療的過程中進行心電監護，可隨時發現異常。

2.2.3 化療中不良反應的處理與分析 患者于8∶30靜滴環磷酰胺，9∶00靜滴表阿霉素，無異常，10∶30靜滴多西他賽試驗量。10 min后，患者訴心慌、胸悶化療，此時心電監護示：血壓從125/70 mm Hg下降到95/66 mm Hg，血氧飽和度從98%下降到93%。臨床醫生和臨床藥師一致認為應立即停藥，給予吸氧。20 min后，血壓為99/70 mm Hg，患者訴心慌胸悶癥狀好轉。臨床醫生要求換紫杉醇繼續進行化療[3]，臨床藥師認為不可行，多西他賽不良反應發生率明顯低于紫杉醇，有可能該患者對此類藥都過敏[4]，參考CAF方案，改用5-氟尿嘧啶進行化療[5]。化療進行順利。心電監護結果見表2。

不良反應發生原因分析：患者為首次應用多西他賽注射液化療，用藥前盡管已經預防性給予抗變態反應藥物，而且藥物輸液速度較慢，但多西他賽溶液輸入后很快出現以低血壓和胸悶為主要表現的過敏反應。多西他賽在水中的溶解度小，為了增加在水溶液中的溶解度，注射用多西他賽的專用溶劑中加入聚山梨醇酯-80和無水乙醇作為增溶劑，聚山梨醇酯-80進入人體后部分患者可出現過敏反應[6]，主要表現為低血壓、惡心、支氣管痙攣、彌漫性蕁麻疹和血管神經性水腫等，極嚴重者可以出現休克癥狀危及生命。本例患者的過敏反應的癥狀與聚山梨醇酯-80過敏反應的癥狀相符，提示該患者體質對多西他賽注射液較為敏感，患者不但要禁用多西他賽，還應禁用含聚山梨醇酯-80為輔料的注射劑。

表2 化療期間心電監護記錄

3 討論

該患者為乳腺癌患者，老年合并高血壓。在圍術期，臨床藥師根據該類手術常見的感染病菌，選擇合適的抗菌藥，并根據該藥的藥動學特點和相關文件精神決定給藥次數，用級別低的抗菌藥就很好地達到了預防感染的目的。在化療過程中，臨床藥師參與治療方案的設計，對不良反應的發生有預見性。對不良反應發生率較多的西他賽先用試驗量，不僅保證了用藥的安全有效，還減少了對藥品的浪費。同時，作為臨床藥師應了解藥物的全面信息，才能有效地提出合理性建議，成為臨床醫生的幫手。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：327.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]王玉潔，柴艷冬，戴曉雁，等.多西他賽主要不良反應及處理對策[J].甘肅醫藥，2009，28（4）：263.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：751.

[5]吳在德，吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：330-331.

[6]王慶利，彭健.吐溫80的安全性研究進展[J].毒理學雜志，2006，20（4）：262.