連續股神經阻滯復合西樂葆對全膝關節置換圍術期鎮痛的效果觀察

喬添柱 滕家松 王 冬 李 娜 王明霞 李 俊 馬 玲

1.大慶油田總醫院骨一科，黑龍 江大慶 163001；2.大慶油田總醫院麻醉科，黑龍 江大慶 163001

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后疼痛患者常難以忍受，特別是術后2 d是最痛的時期[1]。而術后早期功能鍛煉有利于患者的早期康復進程，但術后60%的患者有中度疼痛，30%患者有重度疼痛[2-3]，TKA術后抗凝治療限制了硬膜外鎮痛的應用[4]。近年來股神經阻滯鎮痛（continuous femoral nerve blockade，CFNB）逐漸成為TKA術后鎮痛的研究熱點。但由于操作者技術的不同和術中使用止血帶導致的缺血再灌注損傷及手術創傷等因素可以引起明顯的炎性反應，導致單純CFNB的鎮痛效果并不穩定。本研究旨在通過分析大樣本病歷資料探討CFNB復合口服西樂葆與靜脈鎮痛（continuous intravenous analgesia，CIA）對 TKA 患者術后鎮痛效果的影響，并進行對比分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月～2010年12月行單側膝關節置換術患者共305例作為觀察對象，其中，男133例，女172例，納入標準為既往無患肢骨折病史，首次置換，無風濕類風濕病史。全部入選患者的年齡為65～79歲，平均73.5歲；體重57～88 kg，平均69.3 kg。所有患者在硬膜外腰麻聯合麻醉下行單側膝關節置換術?；颊咦灾鬟x擇術后鎮痛方式，其中CFNB復合口服西樂葆組122例設立為A組，CIA組183例，設立為B組。兩組入選患者的年齡、性別、性別構成比、體重等臨床基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 例數 年齡（歲） 性別（男/女，例）身高（cm）體重（kg）手術時間（min）A組B組122183 χ2/t值P值65.1±14.566.2±15.21.041＞0.0551/7182/1010.425＞0.05158.5±6.2159.5±6.50.236＞0.0569.3±11.368.6±12.20.570＞0.05120.6±15.4118.7±16.20.982＞0.05

1.2 鎮痛方法

1.2.1 A組 患者術前晨口服西樂葆100 mg，手術結束后行股神經置管。術側腹股溝常規消毒鋪無菌巾，于腹股溝韌帶下2 cm、股動脈外側1 cm處以0.5%利多卡因皮下逐層浸潤麻醉。選用連續神經叢阻滯套件阻滯針與皮膚成45°角，向頭側進針，初始刺激電流設定為0.8 mA，當觀察到股直肌明顯收縮伴有膝蓋跳動時，逐步減小刺激電流微調針尖位置，如刺激電流在0.1 mA時仍能觀察到股直肌肉眼可見的收縮，這時固定阻滯針，從阻滯針內腔置入刺激導管至10～12 cm處。最后連接刺激導管和刺激器并調大電流，再次確認導管的位置。皮下隧道固定導管，貼膜固定導管備用。置管成功后，經導管給予0.5%羅哌卡因（瑞典，阿斯利康制藥有限公司）5 mL，1%利多卡因10 mL，術后口服西樂葆100 mg，bid。留置導管由病房醫師視患者疼痛情況定，單次給藥同首次用藥。

1.2.2 B組 在置管成功后，術后靜點氯諾西康16 mg/d，患者在鎮痛不足時由病房醫生根據患者疼痛情況給予哌替啶50 mg肌內注射。

1.3 觀察指標

由病房醫師評價鎮痛效果。記錄術后24、48 h的疼痛評分。同時記錄其他止痛藥的劑量、次數和鎮痛相關的并發癥。鎮痛評分采用疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue scales，VAS）：0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～7 分為中度疼痛；8～10分為重度疼痛。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.5軟件包進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24、48 h疼痛程度分級比較

由表2可知，術后24 h時A組中、重度疼痛患者例數比例明顯低于B組（P＜0.05），而輕度疼痛患者及無痛患者的比例分別明顯高于B組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組患者術后24 h疼痛程度分級比較（%）

由表3可知，術后48 h時A組中、重度疼痛患者比例明顯低于B組 （P＜0.05），而輕度及無痛患者比例明顯高于B組（P ＜0.05）。

表3 兩組患者術后48 h疼痛程度分級比較[(%)]

2.2 兩組術后應用鎮痛藥情況比較

A組術后患者因疼痛需要輔助鎮痛藥的占8.2%（10/122），顯著低于 B 組[25.1%（46/183）]，兩組比較差異有高度統計學意義（χ2=5.342，P ＜0.01）。

2.3 兩組不良反應發生率比較

鎮痛過程中出現的不良反應只有當惡心、嘔吐等持續1 d以上或癥狀嚴重須治療的病例才進行統計分析。其中A組術后第1天出現惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應6例，其不良反應發生率為4.9%（6/122），顯著低于B組 [13.7%（25/183）]， 兩組比較差異有高度統計學意義 （χ2=11.425，P＜0.01）。 見表 4。

表4 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著膝關節置換技術的成熟，選擇人工膝關節置換的患者逐年增多，為最大限度改善假體關節功能，術后24 h內進行功能鍛煉已成為共識[5]，但術后患肢的劇烈疼痛和股四頭肌痙攣會明顯限制關節功能鍛煉的效果。

在過去的幾十年里，TKA最常用的術后鎮痛方式是硬膜外鎮痛，但術后留置硬膜外導管在常規應用抗凝藥下有引起硬膜外血腫的隱憂，限制了硬膜外鎮痛的應用。TKA術后患者的疼痛特別是運動時的疼痛很劇烈，大部分原因是由于股四頭肌的痙攣引起的[6]。另外，使用止血帶導致的缺血再灌注損傷以及手術創傷等因素可以引起明顯的炎癥反應，導致大量炎癥介質釋放。

CFNB可以很好地阻滯股神經使股四頭肌處于放松狀態，可以明顯減輕TKA后膝前部的疼痛。西樂葆作為選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑可以很好的抑制炎性反應。在本研究中，A組的鎮痛評分在術后24 h和48 h均比CIA組顯著降低（P＜0.01）。術后24 h時A組中、重度疼痛患者比例比B組顯著降低（P＜0.01），而輕度疼痛患者比例顯著升高（P＜0.01）。而且A組在術后1 d患者因疼痛需要輔助鎮痛藥的比例也顯著低于CIA組（P＜0.01）。結果提示CFNB復合西樂葆比CIA能更好地減輕TKA術后疼痛。本研究B組中患者需較大劑量阿片類止痛藥來緩解TKA術后的疼痛。由于行TKA手術的患者絕大多數是年老體弱的患者，不適合應用大劑量阿片類藥物。在本研究中，A組在術后第1天出現惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應的患者占4.9%（6/122），顯著低于B組的13.7%（25/183）（P＜0.01）。也提示CFNB復合西樂葆在良好的抑制術后疼痛的同時能減少術后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應。

保證股神經導管確實在股神經鞘內是TKA術后良好鎮痛效果的前提。在置入股神經導管時即使在神經刺激器的輔助下可以讓導針十分接近股神經，但仍不能確保置管位于股神經鞘內，本研究中A組有3例在術后24 h疼痛評分在重度。這提示股神經導管不在鞘內，鎮痛效果很差。膝關節的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經的關節支，要完全阻斷膝關節的痛覺，需要完全阻斷這4根神經。單純的骨神經阻滯不能完全消除痛覺，在本研究A組中，許多患者抱怨膝關節后部疼痛，這正是坐骨神經支配區域的疼痛。目前的研究越來越傾向認為只有CFNB聯合阻滯坐骨經才能使TKA術后疼痛控制滿意[7]。但聯合阻滯操作繁瑣，患者不宜接受。本研究中復合口服西樂葆，補充單純股神經阻滯鎮痛不足，而且消除由于缺血再灌注損傷所造成的炎性反應。西樂葆作為高選擇性Cox-2受體阻滯劑，具有鎮痛效果可靠，副反應小，安全性高，適用于關節置換圍術期鎮痛，在研究中取得了較好的療效。

總之，神經阻滯可以為TKA術后患者提供比CIA更為滿意的鎮痛效果，但單純股神經阻滯效果尚不十分滿意，有待繼續探索。關節置換的康復治療貫穿于手術治療的前后，而關節疾病帶來的疼痛將使圍術期康復訓練難以有效實施，圍術期鎮痛的理念契合了這一要求，探索一條更好的鎮痛方式[8-9]，將讓患者更好地進行功能鍛煉，取得更佳的治療效果。

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