臨床藥師參與1例癌痛患者治療的實踐與分析

朱妍蒨 ，卞曉潔 ，葛衛紅

1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京 210008；2.中國藥科大學藥學院，江蘇 南京 210009

隨著醫院藥學的發展，臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢及血藥濃度監測，跟隨醫生查房、為患者建立藥歷并及時為患者及醫護人員提供藥學服務咨詢已成為了臨床藥師的日常工作。腫瘤內科藥物品種繁多，作用機制復雜，臨床應用問題多，適合開展臨床藥學工作，發揮臨床藥師作用。本文就1例癌痛患者鎮痛治療情況進行討論，現報道如下：

1 病史情況

患者，女，40歲，因“反復腹痛3個月余，確診十二指腸癌2個月余”入院?；颊咦?011年3月起上腹部劇痛伴陣發性腹部絞痛，胃鏡下取十二指腸水平部組織活檢提示低分化腺癌；PET/CT示十二指腸癌伴發全身多發腫大淋巴結（雙側頸部、雙側鎖骨上下、雙側腋下、腹腔內腸系膜周、肝門區、胰頭周、小網膜囊、腹膜后腹主動脈旁）及肝臟腫瘤轉移。2011年5月患者出現惡心、嘔吐，伴有腹部隱痛，與進食有關，嘔吐物為食物殘渣或水樣物，入住南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤科進行對癥及抗腫瘤治療。

2 臨床藥師參與臨床用藥過程

2.1 病情分析

患者為十二指腸低分化腺癌Ⅳ期，伴發全身多發腫大淋巴結及肝臟腫瘤轉移，已無手術意義，臨床治療以化療及對癥治療為主。患者于2011年4月在外院接受2周期FOLFOX方案化療，期間出現惡心、嘔吐，伴陣發性腹部疼痛，給予止吐、止痛、解痙等對癥治療后緩解。本次入院后復查CT，對比治療前，可見肝臟及腹腔內病灶均進展，病情評價進展（PD），故予更換方案繼續化療，同時給予鎮痛、靜脈補充營養等對癥治療。

2.2 化療方案分析

由于進展期十二指腸癌對放、化療均不敏感，且發病率較低，目前臨床沒有相應的治療指南，一般參照胃腸道腫瘤化療方案進行治療。FOLFOX方案由奧沙利鉑、5-Fu及亞葉酸鈣組成，為最常用的胃腸道腫瘤化療方案，適用于首次治療的患者。對于晚期及復發轉移的患者，可選用伊立替康，若不能耐受5-Fu持續泵入，還可選擇卡培他濱口服維持治療。本研究患者處于癌癥進展期，曾行FOLFOX方案化療，病情評價為PD，根據NCCN關于腸癌的治療指南[1]，將方案更換為：奧沙利鉑（100 mg VD d1，150 mg VD d8）+伊立替康（200 mg VD d1，100 mg VD d8）。

2.3 藥師參與鎮痛藥物劑量的調整

隨著病情進展，30%～40%的早期腫瘤患者出現癌痛，晚期腫瘤患者比例高達70%～90%[2]，嚴重影響患者生活質量和治療效果。根據癌痛的三階梯原則，慢性中重度癌痛主要選擇阿片類藥物?；颊呷朐汉笤V腹部呈刀割樣疼痛，肋骨處及腰部呈針刺樣疼痛，口服60 mg鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定，12 h/次）及 200 mg塞來昔布膠囊（西樂葆）bid，疼痛控制不佳?；颊叱霈F大便隱血（+），故停用非甾體抗炎藥（NSAIDS）藥物，將奧施康定劑量調整至80 mg，12 h/次。

兩日后患者出現爆發痛2次，嗎啡10 mg肌注緩解。2010年NCCN成人癌痛指南指出[1]：按時給藥的阿片類藥物劑量在給藥結束時無法緩解疼痛時，應增加緩釋阿片類藥物的劑量，對于持續性疼痛，最好按時給予阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發痛。按指南規范，將該患者奧施康定口服劑量逐漸增至160 mg，8 h/次，但仍無法有效控制疼痛，每日出現爆發痛2～3次，肌內注射嗎啡10 mg緩解。同時患者進食后惡心、嘔吐癥狀較前加重，消化道造影提示十二指腸狹窄嚴重。

2010年NCCN成人癌痛指南推薦[3]：按時給予大劑量緩釋阿片類藥物仍無法控制短暫性急性疼痛時，可以考慮使用芬太尼經黏膜給藥（錠劑、片劑、薄膜劑型等）。透皮貼劑給藥是常用的無創給藥途徑，我院有芬太尼透皮貼劑（多瑞吉），芬太尼釋放速度為25 μg/h，即4.2 mg/貼。臨床藥師認為，本研究患者十二指腸狹窄嚴重，進食后偶有惡心、嘔吐，影響藥物吸收，加用多瑞吉可在鎮痛劑量相當的情況下，穩定芬太尼釋放速率，保持血清濃度的穩定，并適當減少奧施康定口服劑量。根據Breitbart等[3]提出的劑量換算表（表1）可進行芬太尼與其他阿片類藥物劑量的轉換。

表1 芬太尼透皮貼劑推薦劑量換算表

臨床藥師與醫師共同研究，原鎮痛方案口服奧施康定劑量為480 mg/d，相當于口服嗎啡960 mg/d，疼痛控制不佳，應將劑量增至1000 mg/d以上，按說明書換算為12貼多瑞吉?？紤]實際情況，藥師建議將奧施康定劑量調整至140 mg，8 h/次，并加用多瑞吉4貼外用，其中，奧施康定折合嗎啡口服劑量840 mg/d，多瑞吉折合劑量240 mg/d，總劑量折合為1080 mg/d。對癥治療后，患者每日爆發痛從2～3次減少至1次，疼痛較前好轉，后家屬同意轉入鎮痛科行蛛網膜下腔藥物輸注通道植入術。

3 藥學監護過程

3.1 不良反應監測及應對

神經系統毒性、遲發性腹瀉是該化療方案的主要毒副反應，使用奧沙利鉑、伊立替康聯合化療前，應告知患者避免食用冰冷食物或用冰水漱口，防止遇冷誘發和加重神經系統毒性[4]。同時，關注患者排便情況，必要時建議醫生給予鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）止瀉。

長期使用阿片類藥物會產生便秘、惡心、嘔吐、過度鎮靜及呼吸抑制等不良反應。便秘是使用阿片類止痛藥最常見的不良反應[5]。對此，臨床藥師應建議患者增加液體攝入、增加活動量及食用含纖維素的飲食，建立和保持規律的排便習慣。同時，NCCN指南推薦[1]：在使用強阿片藥物的同時開始給予緩瀉劑（麻仁丸、乳果糖）可預防便秘的發生，保持大便通暢。對于重度便秘患者，必要時可行灌腸治療。如患者出現惡心、嘔吐等消化道癥狀，應及時與醫生交流，使用鹽酸甲氧氯普胺、維生素B6止吐。

3.2 藥學監護

臨床藥師除了監測患者血常規、生化全套各項指標，在出現骨髓抑制、肝腎功能受損等不良反應時協助醫生及時進行對癥處理外，還應對患者及其家屬進行鎮痛藥物的用藥教育。其目的在于：①幫助患者了解治療藥物及疼痛的評估方式，有利于進行合理的疼痛評估；②幫助患者及家屬理解控制癌痛的重要性，形成合理應用阿片類藥物的意識，避免引起患者疼痛閾值增高，從而增加鎮痛藥劑量；③長期不規律的服用阿片類藥物會引起一定的不良反應，成癮性是主要不良反應之一[6]，藥師應囑咐患者注意用藥的規律性，盡量每天在固定時間服用，保持較好的血藥濃度，以達到良好的止痛效果，同時預防成癮性的出現。

WHO制訂的癌痛三階梯止痛治療原則[7]中要求：按階梯、按時給藥，做到用藥劑量個體化，并注意具體細節。NRS評分為7～9分的重度疼痛處于癌痛三階梯的第三階梯，推薦使用強阿片類藥物。該患者入院NRS評分為7分，除進行用藥教育外，還應囑咐患者在按時用藥后如果出現疼痛加劇，或無法有效控制的不良反應（如3 d未排便、意識模糊等），應及時告知，臨床藥師將與醫生共同調整鎮痛藥物的使用，提供專業指導，改善患者生活質量。

4 總結

本研究患者為進展期十二指腸癌，伴有全身多發性轉移，入院后訴腹部及腰部疼痛劇烈，NRS評分為7分，處于癌痛三階梯的第三階梯，給予阿片類藥物對癥治療。由于該患者治療期間出現十二指腸狹窄，進食后有惡心、嘔吐，影響口服藥物吸收，加用芬太尼透皮貼劑穩定血藥濃度，并個體化滴定阿片類藥物劑量，取得了一定療效?？刂瓢┩词轻t務工作者的職責，應以高度的責任心為患者解除疼痛。在癌痛控制工作中，規范的三階梯疼痛治療方案和安全有效的用藥劑量是控制疼痛的基礎。同時，患者的情緒、文化背景、家庭狀況等多種因素也關系到治療是否有效。目前我院臨床藥師在腫瘤科的工作內容主要包括：①關注危重或特殊患者，分析用藥特點及合理性；②對患者進行必要的用藥教育，使患者了解化療藥物的不良反應，提高口服藥物的依從性；③為醫護人員提供治療藥物相關信息；④充分發揮自己的藥學專業特長，參與復雜患者用藥方案的制定；⑤與醫護人員組成醫療團隊，協助處理治療期間出現的不良反應；⑥通過藥物的療效、安全性和經濟性評價來綜合考察用藥方案的合理性。臨床藥師應在全面收集患者資料并評估患者疼痛程度的基礎上，一方面協助醫生進行阿片類藥物劑量滴定、調整和維持，一方面發揮醫務人員人性關懷的優勢，表明自己將與患者及家屬共同處理疼痛問題，對患者開展用藥教育，最大限度地發揮藥師服務的優勢，利用自身的藥學知識，配合醫護人員進一步提高藥物治療水平，降低用藥風險，從而提高用藥的安全性和有效性，最大限度地提高患者生活治療，努力實現臨床藥師的價值。

[1]Anonymous.NCCN clinical practice guidelines in oncology-colon cancer guideline[OL].2011.http://www.nccn.org/professionals/physiciangls/PDF/colon.pdf.

[2]Schrijvers D.Pain control in cancer:recent findings and trends[J].Ann Oncol,2007,18(9):37-42.

[3]Breitbart W,Chandler S,Eagel B,et al.An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain [J].Oncology,2000,14:695-702.

[4]陳禮顏.奧沙利鉑化療致病人神經毒性反應的護理[J].全科護理.2010,8(1):18-19.

[5]李琳,許崇安,徐潔.奧施康定治療中重度癌痛臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床,2009,12(2):140-141.

[6]黃佑慶.癌癥疼痛的臨床及藥物治療效果分析[J].中國醫療前沿,2010,5(4):68-69.

[7]楊興華,方明治,陳娟.大劑量阿片類藥物治療終末期癌痛患者的臨床分析[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(2):83-86.