比利時大學校際課程對我國醫(yī)患溝通教育的啟示

林杰才，田冬霞，沙秋云

1.廣州醫(yī)學院衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510182；2.廣東省東莞市塘廈鎮(zhèn)林村小學，廣東 東莞 523711

當前醫(yī)患矛盾比較尖銳，醫(yī)療糾紛已經成為影響社會和諧的一個突出問題。但許多醫(yī)療糾紛并不是由醫(yī)療技術問題引起的，而是由于缺乏醫(yī)患溝通造成的[1]。因此，加強醫(yī)患溝通教育是高等醫(yī)學教育改革和發(fā)展的重要內容之一。

1 我國醫(yī)患溝通教育存在的缺失

近年來，我國一些醫(yī)學院校在醫(yī)患溝通教育方面進行了大膽的探索和實踐，如南京醫(yī)科大學的王錦帆教授開設了“醫(yī)患溝通學”[2]，該校還把醫(yī)患溝通學列為醫(yī)學生必修課。這些探索和實踐無疑具有重大的意義。

但是，各大醫(yī)學院校在開展醫(yī)患溝通教育的實踐中僅僅著眼于醫(yī)學基礎教育階段，往往忽視了臨床實習階段的醫(yī)患溝通技能訓練。在臨床實習之前開設醫(yī)患溝通課程，雖然有助于增強醫(yī)學生的醫(yī)患溝通意識，但是由于它重理論而輕實踐，難以達到訓練醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能的效果。進入臨床實習階段，實習生需要直接與患者打交道，卻沒有機會接受醫(yī)患溝通技能訓練。這是我國醫(yī)患溝通教育的一個重大缺失。

臨床實習是培養(yǎng)醫(yī)學生的最后一個階段，是從醫(yī)學生向醫(yī)生轉換的關鍵期。加強臨床實習階段的溝通技能訓練是醫(yī)患溝通教育的重要一環(huán)。

2 國外一門典型的醫(yī)患溝通技能訓練課程——比利時的大學校際課程（Belgian interuniversity curriculum，BIC）

鑒于國內很少在臨床實習階段開設專門的醫(yī)患溝通技能訓練課程，筆者從國外挑選了一門典型的課程——比利時的大學校際課程 （Belgian interuniversity curriculum，BIC）[3]作為例子，為加強我國臨床實習階段的醫(yī)患溝通技能訓練提供參考。

2.1 課程的目標和特點

BIC不同于一般的醫(yī)患溝通課程，它是一門旨在提高實習生的溝通技能和壓力管理能力的、基于實習生與癌癥患者及其親屬進行溝通的工作情境的、整合了壓力管理技能訓練和溝通技能訓練的課程。這門課程對于臨床實習生（或初級醫(yī)師乃至在職的醫(yī)務人員）來說是非常實用的。

在面對癌癥患者及其親屬的情境中，醫(yī)務人員的壓力特別大，醫(yī)患溝通特別困難。溝通不暢導致患者的滿意度低、依從性差，并增加了醫(yī)務人員因醫(yī)療不當而被起訴的風險，從而大大增加了醫(yī)務人員在醫(yī)患溝通中的壓力，導致醫(yī)務人員的工作滿意度降低，甚至出現(xiàn)職業(yè)倦怠。因此，將溝通技能訓練和壓力管理技能訓練合二為一，正好切合實際需要。而且，在這種困難的情境中培養(yǎng)的溝通技能和壓力管理能力更容易遷移到其他醫(yī)療情境中去。

2.2 課程的內容和方法

課程總共40 h，包括：溝通技能訓練課程（27 h），壓力管理技能訓練課程（10 h），兩部分課程的整合及所學技能的運用（3 h）。課程的詳細內容見表1。

課程采用以學習者為中心的教學方法，包括認知、行為和情感的方法。認知的方法旨在讓學員掌握關于有效溝通技巧（例如使用開放而又直接的問題、澄清和移情等）和壓力管理技能（例如壓力強度的自我檢測、放松技巧、認知應對技巧和時間管理等）的知識。行為的方法是通過練習和角色扮演來實踐這些技能，這不僅有助于提高學員對知識的掌握程度，更有助于促進其態(tài)度和行為的改變。情感的方法是讓學員表達態(tài)度、情感以及在與患者及其親屬溝通時感覺到的壓力。

表1 BIC的內容概要

課程采用小組教學的組織形式，每個導師帶4～8個學員。這不僅讓每個學員都有足夠的機會參與實踐和獲得個性化輔導，而且還創(chuàng)造了必要的人身安全感，讓學員敢于披露自己的態(tài)度和情感。學員必須積極參與，要邊干邊學，而不只是聽。

2.2.1 溝通技能訓練課程的內容和方法 溝通技能訓練課程分為兩部分，前半部分包括2個人（醫(yī)務人員與患者）的面談技巧和如何減輕癌癥患者的痛苦，后半部分是3個人（醫(yī)務人員與患者及其親屬）的面談技巧。每一部分都先進行理論學習，然后將實踐指導手冊發(fā)給學員，讓學員進行角色扮演，并由經驗豐富的導師提供即時反饋。角色扮演的主題包括告知壞消息、提供資訊和疼痛控制等，還包括由學員提出來的臨床問題。在角色扮演過程中，導師逐步介紹臨床面談的幾個步驟：建立面談，評估患者對自己的病情的認知，告知患者，處理患者的情緒和移情反應，結束面談。

大量的研究證實角色扮演是行之有效的方法。學員在角色扮演過程中可以重復練習某個具體的面談技巧，隨時獲得反饋。即使犯了錯誤也是安全的，不會造成傷害。還可以利用錄像一次又一次地重放某個情境。其他學員通過觀察模仿可以學會自己正在練習的技能和行為。模仿對態(tài)度有深刻的影響，但是觀察模仿本身是不夠的。導師應該在角色扮演活動中示范關鍵的技能并且給學員提供建設性的反饋。值得注意的是，反饋應該是具體的而不是一般的，是描述性的而不是評價性的，它應該著眼于行為而不是人格。

2.2.2 壓力管理訓練課程的內容和方法 首先，讓學員覺察自己的工作壓力源、壓力結果以及應對方式，導師提供理論指導。導師讓學員每天寫日記。這樣既可以收集信息，以描述壓力并使之具體化，又可以讓學員進行行為分析，以便于進行個性化干預，還可以讓學員遠離自己感覺到的壓力以便更加明白它的意義。壓力結果可以是軀體的（例如肌肉緊張）、認知的（例如非理性的想法），或者是行為的結果（例如花費太多時間在低優(yōu)先級的活動上）。接下來，導師向學員講授放松、認知重建、時間管理等技術，讓他們有效地應對工作壓力。放松技術可以消除其軀體癥狀，如降低心率、新陳代謝和呼吸頻率，使身體恢復到健康的平衡狀態(tài)。認知重建主要是覺察消極的或非理性的想法并用更積極的建設性的想法取而代之。壓力會破壞行為并導致時間的浪費，因此，有效地管理時間對于生活品質、健康和壓力管理都是非常重要的。時間管理的原則和技術包括優(yōu)先級、調度和人生規(guī)劃。

事實證明，BIC這項培訓課程在轉變醫(yī)務人員的態(tài)度和信念、提高其對癌癥患者的心理問題的識別能力、掌握與癌癥患者及其親屬面談的技能等方面是非常有效的，最終有助于提高醫(yī)務人員的生活質量和患者的滿意度[3]。

3 BIC對我國臨床實習階段醫(yī)患溝通教育的啟示

BIC是一門非常典型的臨床實習階段的醫(yī)患溝通技能訓練課程。而我國迫切需要加強臨床實習階段的醫(yī)患溝通技能訓練，因此，BIC的成功經驗非常值得借鑒。

第一，臨床實習階段的醫(yī)患溝通教育必須切合臨床實習生的實際需求。BIC是一門實效性非常強的醫(yī)患溝通技能訓練課程。它是基于實習生（或初級醫(yī)師）的實際工作情境，針對他們在與癌癥患者及其親屬面談時的困難和壓力，精心設計的，它創(chuàng)造性地將壓力管理技能訓練和溝通技能訓練有機地整合為一體，而且，溝通技能訓練還細分為兩個人的面談和三個人的面談兩種情況，分別進行針對性的訓練，十分切合學員的實際需要。在設計臨床實習階段的醫(yī)患溝通課程的時候，必須從臨床實習生的實際需求出發(fā)，以客觀分析為基礎，根據各科室的實際情況科學地設計具體的教學內容，而不是籠統(tǒng)地照搬社會學、人際學、倫理學、心理學等學科的內容，也不是機械地將各個學科的內容拼湊在一起[4]。

第二，溝通技能訓練課程應該采用以學習者為中心的教學方法，以實踐教學為主。BIC采取以學習者為中心的教學方法，包括認知、行為和情感的方法，實踐教學與理論教學之比達到6∶1。國內現(xiàn)有的醫(yī)患溝通課程普遍采取以教師為中心的教學方法和偏重于理論教學而忽視實踐教學的傳統(tǒng)授課模式，教學效果往往難以令人滿意。因為它違背技能學習的心理學規(guī)律，學習者僅僅知道什么是適合的技能，但是不足以產生態(tài)度和行為的改變，也就無法在實踐中運用這些技能。臨床實習階段的醫(yī)患溝通教育的核心是技能訓練，不適宜采用這種傳統(tǒng)的教學方法，而應該采用以學習者為中心的教學方法，以實踐教學為主。

第三，完善考核評價方式。傳統(tǒng)的卷面考試不能反映溝通技能訓練的效果[5]，應該采用外部評價和自我評價相結合、結果性評價和過程性評價相結合的評價方式，采用情境化的真實任務來評價學員實際解決問題的能力，如采用現(xiàn)場評定、情景劇表演、角色扮演等多樣化的方法進行綜合評定。

第四，加強專業(yè)人才的培養(yǎng)。BIC進行小組教學，導師是一個非常關鍵的角色，在整個培訓過程起著主導作用。目前，國內能夠勝任導師這個角色的專業(yè)人才非常缺乏，這也是我國很少在臨床實習階段開展醫(yī)患溝通教育的一個重要原因。由于專業(yè)人才缺乏，只能由臨床醫(yī)生來充當導師的角色。但是，我國衛(wèi)生資源緊缺，臨床醫(yī)生本來就超負荷工作，有經驗的醫(yī)生工作更加繁忙，所以，樂意帶教的醫(yī)生不多。而且，醫(yī)生畢竟不同于專門從事培訓工作的專業(yè)導師，無法保證其教學效果[4]。因此，加強這方面的專業(yè)人才培養(yǎng)是提高我國臨床實習階段醫(yī)患溝通教育水平的一項迫切任務。

[1]張濤.醫(yī)療糾紛的成因探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(6):539.

[2]王錦帆,季曉輝,王心如.高等醫(yī)學教育中開設醫(yī)患溝通學課程的探索[J].中國高等醫(yī)學教育,2004,15(6):48-49.

[3]Isabelle Bragard,Darius Razavi.Teaching communication and stress management skills to junior hysicians dealing with cancer patients:a Belgian Interuniversity Curriculum[J].Support Care Cancer,2006,14:454-461.

[4]王茜,馬菊華.關于醫(yī)患溝通課程教學存在的問題及對策[J].醫(yī)學教育探索,2010,9(8):1047-1049.

[5]黃自發(fā),姚志文,魯翔,等.醫(yī)學生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式和考評體系探討[J].醫(yī)學與社會,2011,24(2):87-89.