單側椎弓根釘內固定結合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥療效分析

周連軍，劉 艷，李海燕

湖北省荊門市掇刀人民醫院骨科，湖北 荊門 448124

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病，占腰腿疼痛患者的25%～40%，我院2006年3月～2009年2月共對52例腰椎間盤突出癥患者實施手術治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組患者共52例，其中，男22例，女30例。將納入的病例分為單側椎弓根固定組24例，其中，男10例，女14例；年齡40～70歲，平均 50.5歲；病程 6～60個月，平均 20個月；累及病變節段 L4～513 例，L5～S111 例。雙側椎弓根固定組 28例，其中，男12例，女 16例；年齡42～75歲，平均52歲；病程6～70個月，平均 24 個月；病變節段 L4～517 例，L5～S111 例。 兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全身麻醉或硬膜外麻醉（全麻38例，硬膜外14例），俯臥位于脊柱外科手術架上，以髓核突出棘突間隙為中心作后正中縱形切口，依次剝離骶棘肌，暴露棘突、椎板、上下小關節突。單側椎弓根固定組：以橫突中點定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X線機準確定位后，于患側置入椎弓根螺釘，然后咬除患側椎板及關節突關節，擴大椎管減壓，摘除椎間盤；雙側椎弓根固定組：以橫突中點定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X線機準確定位后，分別于雙側椎弓根置入螺釘，然后咬除棘突、雙側椎板及雙側關節突關節，擴大椎管減壓，完全摘除椎間盤。兩組在摘除椎間盤后，用椎間撐開器依次將椎間隙撐開至適當程度，用絞刀和刮刀清除椎間上、下側終極軟骨，用試模測量確定椎間融合器大小，將自體骨處理成小骨粒壓實打入合適的融合器內，多余的骨粒先置入椎間隙前部，壓實后置入融合器，融合器后緣低于椎體后緣3 mm，最后安裝連接棒，適當加壓，使椎間融合器緊嵌于上、下終極之間，放置引流，縫合切口，結束手術。

1.3 術后處理

術后1～2 d拔除引流，常規使用抗生素3～7 d，使用地塞米松3 d，以減輕神經的創傷性水腫，術后2周拆線，拆線后在腰圍保護下下床適當活動，加強腰背肌和雙下肢功能鍛煉，腰圍保護3個月。

1.4 療效評價標準

按照日本骨科協會（JOA）腰痛評分法及腰痛指數（ODI）功能評分[1-2]，JOA評分好轉率＞75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%為差；并比較手術時間、術中出血量、術后住院天數、住院費用、融合率的情況，對兩組患者術前、術后及末次隨訪進行比較。探討不同術式患者上述參數間的差異。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利完成手術，52例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均16個月。術前JOA評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），同組末次隨訪時評分與術前比較差異有高度統計學意義（P＜0.01），末次隨訪時評分兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。JOA評分改善率、優良率、融合時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1～2）。兩組末次隨訪ODI評分比術前減少，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組術前和末次隨訪比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。隨訪結果表明兩組患者內固定椎體均骨性融合，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在平均住院天數方面相差不大（單側10.5 d，雙側11.3 d），但單側椎弓根固定組的住院費用明顯低于雙側椎弓根固定組 [單側 （28170.00±171.30）元，雙側（37070.00±84.39）元]。 兩組手術時間及出血量比較差異均有高度統計學意義（P＜0.01）（表4）。

3 討論

腰椎間盤突出是臨床常見的脊柱外科疾病，椎體及椎間盤的不穩定是引起椎間盤突出的主要原因，雖然椎板開窗減壓、髓核摘除等手術能夠改善大部分椎間盤突出患者的臨床癥狀，但是對于椎體不穩定較為突出以及伴有椎管狹窄等患者，常不能取得滿意的臨床療效，腰椎融合術加螺釘內固定術能夠改善患者椎體的不穩定狀態，能夠改善患者臨床治療效果。

表1 兩組術前和末次隨訪時JOA評分、JOA評分改善率、融合時間（）

表1 兩組術前和末次隨訪時JOA評分、JOA評分改善率、融合時間（）

注：與單側椎弓根固定組比較，①P＞0.05；與同組術前比較，②P＜0.01

組別 例數 術前JOA評分（分）2428單側椎弓根固定組雙側椎弓根固定組13.3±1.513.5±1.3①末隨訪JOA評分（分）22.6±1.2②23.1±1.4①②改善率（%）93.394.1①融合時間（個月）8.0±1.17.7±1.3①

表2 兩組患者JOA優良率比較（例）

表3 兩組患者 ODI評分（，分）

表3 兩組患者 ODI評分（，分）

注：與單側椎弓根固定組比較，①P＞0.05；與術前比較，②P＜0.01

組別 例數單側椎弓根固定組雙側椎弓根固定組2428術前43.56±11.1345.71±10.87①末次隨訪15.37±7.21②15.82±7.12①②

表4 兩組患者手術時間、出血量、住院費用的比較（）

表4 兩組患者手術時間、出血量、住院費用的比較（）

注：與單側椎弓根固定組比較，①P＜0.01

組別 例數 手術時間（min）2428單側椎弓根固定組雙側椎弓根固定組136.00±3.23214.00±7.06①出血量（ml）345.00±13.84463.00±9.20①住院費用（元）28170.00±171.3037070.00±84.39①

椎間融合器的應用是一種新的脊柱融合技術，適用于①腰椎間盤髓核摘除術中減壓范圍大，破壞椎間小關節，導致椎體不穩的患者；②Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫[3]；③下腰椎單節段患者；④LDH并發椎管狹窄須行椎管減壓術者；⑤術前X線攝片示椎體退行性改變或動態片顯示有節段不穩。椎間融合器的優點是支撐和穩定前柱、撐開椎間隙、恢復椎間盤與椎間孔的高度和恢復腰椎生理曲度[4]；避免傳統植骨的遠期植骨塊塌陷；提供即刻與遠期的穩定性；其空隙可供松質骨長入，獲得充足血供。研究證實椎弓根釘棒內固定加椎體間融合器融合手術對脊柱的前柱、中柱和后柱均起到穩定的作用，這種術式維持了椎間隙高度，符合腰椎生物力學的要求，并且椎間融合可以分擔80%的軸向載荷，減少了斷釘的發生率，因此兩者結合可以相互增強[5-6]。既往的研究結果顯示[7-8]，在進行椎弓根螺釘固定時，采用單側及雙側固定的效果無明顯差異，但是在采用單側固定時，手術創傷相對較小，對術中出血量及患者術后恢復情況比較發現，單側固定均具有明顯的優勢。在對手術治療復發的椎間盤突出患者進行治療發現，單枚融合器與雙側固定雙枚融合器融合均能取得滿意的效果[9-10]，顯然采用單枚融合期能夠減少手術的創傷。

在對本組資料分析中發現，在對椎間盤突出患者進行治療過程中，采用單側內固定能夠取得同雙側內固定相同的椎體融合效果，兩組患者的JOA評分及ODI評分具獲得滿意的改善，單側內固定能夠減少手術創傷，在衛生經濟學上也具有明顯的優勢，但是在臨床應用上仍應該實行個體化的治療原則，對于多間隙或伴有雙側肢體癥狀、椎體不穩定較為明顯以及手術治療后復發的患者，應該采用雙側內固定更為穩妥，在臨床治療過程中要依據術中的經驗及患者的椎體情況選擇手術方式。

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