脊髓型頸椎病不同手術入路的療效比較研究

崔明宇

黑龍江省大慶油田總醫院骨科，黑龍江 大慶 163001

脊髓型頸椎病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是骨科的常見病、多發病之一，占頸椎病的10%～15%[1]，近年來隨著人們工作方式的改變其發病率逐年上升，且逐漸呈年輕化趨勢。因此，該病一旦確診，應及時進行手術治療，以解除對脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能[2]。根據手術入路不同頸椎病的手術分為前路和后路手術，前路手術的目的是徹底解除脊髓和神經根的壓迫、穩定頸椎，后路手術的目的是擴大椎管、解除脊髓的壓迫[3]。2009年1月～2010年1月，我院分別采用頸椎前路減壓植骨融合術、頸椎后路單開門椎管成形術不同手術入路治療脊髓型頸椎病100例，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年1月我院收治的脊髓型頸椎病患者100例作為研究對象，均根據患者的臨床癥狀、體征、CT、MRI檢查而確診，術前行各類保守治療均治療無效，且具有明確的手術指征并排除手術禁忌證。入選的100例脊髓型頸椎病患者中，男58例，女42例；年齡35～72歲，平均（56.5±3.5）歲。按日本骨科學會（JOA）頸椎病評定標準評分病情分4級：0～4分為嚴重，共9例；5～8分為重度，共41例；9～12分為中度，共33例；13～16分為輕度，共17例。將100例患者根據手術入路的選擇隨機分為A組與B組兩組，每組各50例，兩組患者的平均年齡、性別構成、JOA評分、病情程度及頸椎發病部位等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

術前常規行頸椎X線攝片，頸椎過伸、過屈側位動態攝片。

1.2.1 A組（頸椎前路減壓植骨融合術）采用頸前右側沿胸鎖乳突肌內側緣斜行切口，于頸動脈和內臟鞘間隙直達前縱韌帶，C形臂X線機下定位切開前縱韌帶及骨膜下分離至兩側頸長肌內緣，使用頸椎Caspar撐開器撐開椎間隙，在病變椎間隙行椎體次全切除給予頸髓充分減壓，后取自體髂骨三面皮質骨塊植骨，使用頸椎前路鋼板系統內固定，術后給予頸圍外固定3～4個月。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2.2 B組（頸椎后路單開門椎管成形術）剝離椎旁肌，暴露兩側椎板至小關節，咬除C5～7棘突遠端，于棘突基部打孔，做懸吊椎板用，從C3～C7使用球磨鉆磨成兩個溝槽，以臨床癥狀較重的一側開門。術后頸托外固定，48 h后拔除引流。

1.3 療效判定標準

采用日本骨科協會JOA評分標準對患者脊髓神經功能進行評分，改善率=（術后JOA分-術前JOA分）/（17-術前JOA分）×100%。改善率≥75%為優、50%～74%為良、25%～49%為可、＜25%為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組脊髓神經功能優良率比較

A組手術時間平均75 min：術中出血量平均100 ml，術中均未輸血。術中無明顯并發癥發生，術后1例患者出現肩部放射痛，1周后消失。2例患者出現聲音一過性嘶啞，對癥處理7 d后恢復正常。MRI示35例脊髓明顯后移、前后方壓迫解除、脊液通暢。且頸椎生理曲度維持良好；未發生鋼板、螺釘折斷和滑脫等并發癥。

B組手術時間平均90 min：術中出血量平均350 ml。術后出現嚴重手臂麻木9例，可能與后路減壓脊髓后移造成后根牽張有關，經觀察及對癥治療，術后2～3周緩解，無脊髓損傷加重，無傷口感染或死亡等情況發生。

術后兩組患者出現的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經功能均有不同程度改善，兩組脊髓神經功能優良率比較見表2。

表2 兩組脊髓神經功能優良率比較[n（%）]

2.2 兩組JOA評分術前術后比較

術后全部患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，兩組患者均呈骨性愈合。術后6個月行JOA評分。兩組術后JOA評分均與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后A組JOA評分改善明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組JOA評分術前術后比較（）

表3 兩組JOA評分術前術后比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

A組組別 例數5050 B組P值術前JOA評分（分）7.3±0.27.2±0.1＞0.05術后JOA評分（分）14.2±2.2*10.0±2.5*＜0.05

3 討論

CSM是頸椎病中最常見的一種類型，是由于頸椎退變（包括頸椎間盤突出、椎體后緣骨贅形成及黃韌帶肥厚）等原因而造成脊髓受壓所引起的一系列疾病。

頸椎前路植骨融合術直接、徹底減壓，重建丟失的頸椎椎間高度和生理曲率，獲得即刻穩定以及牢固的骨性融合，減少神經癥狀的復發、矯正度丟失、畸形加大、內固定折斷或松脫等并發癥[4]。本研究中，A組50例脊髓型頸椎病患者采用前路手術治療，發現具有創傷小，患者恢復快，術后可以早期下床活動的優點，且前路手術直接去除脊髓前方的致壓物，易于處理壓迫脊髓的髓核組織和骨折碎片，有效地恢復了頸椎生理曲度和椎間高度，易于神經的恢復[5]。但頸椎前路減壓植骨融合術常出現植骨塊脫落、塌陷引起椎間高度丟失、后凸畸形、神經根及脊髓受壓等并發癥，因此，術前要對手術有充分的認識和非常熟練的操作技巧，要熟悉喉上、喉返神經、頸動靜脈及頸椎前路入路的解剖位置。手術視野要暴露清晰，止血要徹底，操作要輕柔，盡量減少器械對脊髓及神經根的直接接觸，緊貼椎體刮除后緣骨質，逐層深入防止損傷脊髓及神經根[6]。

后路手術能夠擴大椎管矢狀徑，解除椎管狹窄，并對脊髓后方的壓迫起到直接減壓作用；利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，對脊髓前方的壓迫起到間接減壓作用，并減少了脊髓的軸向張力，從而改善脊髓的微循環灌注[7]。該術式操作相對簡單，最大限度地保留或重建了椎板，減少了頸部功能受損，視野開闊，減少了脊髓損傷的可能性，在小關節內緣作骨槽，未破壞椎間關節的穩定性，由于椎板的存在，還可防止術后醫源性瘢痕攣縮等所致椎管再次狹窄。其缺點是易造成術后頸椎不穩加重、減壓不徹底、易發生“鵝頸”畸形等。頸部僵硬與軸性癥狀是后路手術術后常見問題，故應嚴格掌握手術適應證，合理選擇手術方式，在充分減壓的前提下最大限度地保護頸椎運動功能[8-10]。

本研究將頸椎前路減壓植骨融合術、頸椎后路單開門椎管成形術進行對比研究，結果顯示，術后兩組患者出現的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經功能均有不同程度改善，但兩組脊髓神經功能優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后患者隨訪后對兩組JOA評分進行比較，結果顯示，兩組術后JOA評分均與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；且術后A組JOA評分改善明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，頸椎前路減壓植骨融合術、頸椎后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎均具有較好的療效，合理選擇好手術適應證，對于提高患者的JOA評分及優良率，減少并發癥的發生至關重要。

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